Massachusetts baute die Krankenversicherungsbörse auf, aus der der ACA wurde

Massachusetts sah sich einer wachsenden Zahl Unversicherter und einem Pool für unentgeltliche Versorgung gegenüber, der arme Einwohner auf ein einziges Krankenhaus beschränkte. Die individuelle Krankenversicherung war das Problem: Die Kränksten kauften ein, die Jungen und Gesunden blieben draußen, und die Prämien stiegen.

Die Reform von 2006 griff alle drei Teile gleichzeitig an. Ein öffentlicher Connector bündelte Einzel- und Kleinunternehmenskäufer; Zuschüsse deckten diejenigen bis zu 300 % der Armutsgrenze ab; eine individuelle Versicherungspflicht verlangte von den Menschen, sich zu versichern oder eine Strafe zu zahlen; und eine maßvolle Arbeitgeberabgabe drängte Unternehmen, Versicherungsschutz anzubieten.

Die Bündelung war der entscheidende Schritt. Statt dass ein einzelner Verbraucher dem Markt gegenüberstand, kaufte der Connector Versicherungsschutz für Tausende auf einmal und lenkte bezuschusste Personen dorthin.

Von 2006 bis 2010, auf dem Höhepunkt einer nationalen Rezession, senkte Massachusetts die Zahl der nicht älteren Unversicherten von 602.000 (10,9 %) auf 356.000 (6,3 %), während der nationale Anteil stieg. Der Hybrid – Börse plus Versicherungspflicht – wurde zum Bauplan für den Affordable Care Act.

Einzelpersonen bündeln, damit sie einkaufen können, als wären sie ein großer Arbeitgeber

Ein öffentlicher Käufer bündelt kleine Käufer zu einer Kaufkraft, die sie allein nicht haben.

Die Bezuschussung von 150–300 % der Armutsgrenze macht Versicherungsschutz für die nahe der Armutsgrenze Lebenden erschwinglich, nicht nur für die Mittellosen.

Eine individuelle Versicherungspflicht bringt die Jungen und Gesunden in den Risikopool und hält die Prämien niedrig.

Der Plan blieb lokal, sodass er auf den Bundesstaat zugeschnitten werden konnte, statt landesweit verordnet zu werden.

Ein Markt für individuelle Krankenversicherung versagt, weil die Käufer klein, krank und selbst ausgewählt sind. Bündelt man sie in einem einzigen Marktplatz und bezuschusst die Armen, erhalten Einzelpersonen die Verhandlungsmacht, die eine große Gruppe hat.

Die Zugewinne bei der Versicherungsabdeckung in Massachusetts verringerten die Lücke bei den Unversicherten im Bundesstaat und zogen einkommensschwache Einwohner an, die an Sicherheitsnetz-Krankenhäuser gebunden gewesen waren. Die Architektur des Connectors und die Versicherungspflicht wurden vollständig in den bundesstaatlichen Affordable Care Act übernommen, der das Modell auf das ganze Land ausweitete.