매사추세츠는 ACA가 된 보험 거래소를 만들었다

매사추세츠는 미보험 인구가 증가하고, 빈곤 주민들을 한 병원에만 묶어두는 무료 진료 풀에 직면했다. 개인 보험이 문제였다. 가장 아픈 사람들이 가입하고, 젊고 건강한 사람들은 가입하지 않아 보험료가 올랐다.

2006년 개혁은 세 가지 부분을 동시에 공격했다. 공공 커넥터는 개인 및 소규모 그룹 구매자들을 모았고, 보조금은 빈곤선의 300%까지 해당하는 사람들을 지원했으며, 개인 의무는 사람들이 보험에 가입하거나 벌금을 내도록 요구했고, 소규모 고용주 부담금은 기업들이 보험을 제공하도록 유도했다.

풀링이 핵심 조치였다. 혼자서 시장에 맞서는 소비자 대신, 커넥터는 수천 명을 위해 한꺼번에 보험을 구매하고 보조금을 받는 사람들을 그곳으로 안내했다.

2006년부터 2010년까지, 전국적인 경기 침체가 절정이던 시기에 매사추세츠는 비노인 미보험 인구를 602,000명(10.9%)에서 356,000명(6.3%)으로 줄였고, 전국 비율은 상승했다. 거래소와 의무의 혼합 모델은 《저렴한 의료보험법》의 청사진이 되었다.

개인들을 마치 큰 고용주인 것처럼 구매하도록 모은다

공공 구매자는 소규모 구매자들을 혼자서는 가질 수 없는 구매력으로 모은다.

빈곤선의 150~300%에 보조금을 지급하면 극빈자뿐 아니라 준빈곤자도 보험을 감당할 수 있게 된다.

개인 의무는 젊고 건강한 사람들을 위험 풀에 끌어들여 보험료를 낮게 유지한다.

계획은 지역에 국한되어 유지되었기 때문에 전국적으로 강요되는 대신 주에 맞게 조정될 수 있었다.

개인 보험 시장은 구매자들이 소규모이고, 아프고, 스스로 선택하기 때문에 실패한다. 그들을 하나의 시장에 모으고 빈곤층에 보조금을 지급하면, 개인들은 큰 그룹이 가진 지렛대를 얻게 된다.

매사추세츠의 보장 확대는 주의 미보험 격차를 좁혔고, 안전망 병원에 묶여 있던 저소득 주민들을 끌어들였다. 커넥터 구조와 의무는 연방 《저렴한 의료보험법》에 통째로 복사되었고, 이는 그 모델을 전국으로 확장했다.