マサチューセッツ州はACAとなった保険取引所を構築した

マサチューセッツ州は、無保険人口の増加と、貧しい住民を一つの病院に閉じ込める無償医療プールという問題に直面していた。問題は個人保険にあった。最も病気がちな人々が加入し、若く健康な人々は加入せず、保険料は上昇した。

2006年の改革は、この三つの部分を同時に攻撃した。公的コネクターが個人購入者と小規模グループ購入者をプールし、補助金が貧困線の300%までの人々をカバーし、個人加入義務が人々に保険加入または罰金の支払いを求め、控えめな雇用者負担金が企業に保険提供を促した。

鍵となったのはプール化だった。孤独な消費者が市場に直面する代わりに、コネクターが何千人分の保険を一度に購入し、補助対象者をそこへ誘導した。

2006年から2010年まで、全国的な景気後退の真っただ中に、マサチューセッツ州は65歳未満の無保険者を602,000人（10.9%）から356,000人（6.3%）へと削減した一方、全国の割合は上昇した。取引所と加入義務のハイブリッドは、アフォーダブル・ケア・アクトの青写真となった。

個人を大きな雇用主のようにまとめて購入させる

公的購入者が小規模購入者をプールし、単独では持てない購買力を作り出す。

貧困線の150～300%を補助することで、極貧層だけでなく準貧困層にも保険を手頃にする。

個人加入義務が若く健康な人々をリスクプールに引き入れ、保険料を抑える。

計画は地域に根差したままにされたため、全国的に押し付けるのではなく州に合わせて調整できた。

個人保険市場は、購入者が小規模で、病気がちで、自己選択的であるために失敗する。彼らを一つの市場にプールし、貧しい人々を補助すれば、個人は大きなグループが持つレバレッジ（てこの力）を得る。

マサチューセッツ州の保険適用拡大は州の無保険格差を縮め、セーフティネット病院に結びついていた低所得住民を引き入れた。コネクターの構造と加入義務は連邦のアフォーダブル・ケア・アクトに丸ごとコピーされ、このモデルを全国に拡大した。