Le Massachusetts a bâti la bourse d'assurance devenue l'ACA

Le Massachusetts faisait face à une population non assurée croissante et à un fonds de soins gratuits qui cantonnait les résidents pauvres à un seul hôpital. L'assurance individuelle était le problème : les plus malades souscrivaient, les jeunes et les bien-portants restaient à l'écart, et les primes augmentaient.

La réforme de 2006 a attaqué les trois volets à la fois. Un Connector public mutualisait les acheteurs individuels et de petits groupes ; des subventions couvraient ceux dont les revenus allaient jusqu'à 300 % du seuil de pauvreté ; un mandat individuel obligeait les gens à s'assurer ou à payer une pénalité ; et une modeste contribution patronale incitait les entreprises à offrir une couverture.

La mutualisation était le geste clé. Au lieu d'un consommateur isolé face au marché, le Connector achetait une couverture pour des milliers de personnes à la fois et y orientait les bénéficiaires de subventions.

De 2006 à 2010, au plus fort d'une récession nationale, le Massachusetts a réduit le nombre de non-assurés de moins de 65 ans de 602 000 (10,9 %) à 356 000 (6,3 %), tandis que la part nationale augmentait. Le modèle hybride — bourse plus mandat — est devenu le plan directeur de l'Affordable Care Act.

Mutualiser les individus pour acheter comme s'ils formaient un grand employeur

Un acheteur public regroupe de petits acheteurs pour leur donner un pouvoir d'achat qu'ils n'ont pas seuls.

Subventionner de 150 à 300 % du seuil de pauvreté rend la couverture abordable pour les quasi-pauvres, et pas seulement pour les indigents.

Un mandat individuel fait entrer les jeunes et les bien-portants dans le pool de risques, ce qui maintient les primes à un niveau bas.

Le plan est resté local, de sorte qu'il pouvait être ajusté à l'État plutôt qu'imposé à l'échelle nationale.

Un marché d'assurance individuelle échoue parce que les acheteurs sont petits, malades et auto-sélectionnés. Mutualisez-les dans un marché unique et subventionnez les pauvres, et les individus obtiennent le levier dont dispose un grand groupe.

Les gains de couverture du Massachusetts ont réduit l'écart de non-assurance dans l'État et ont attiré des résidents à faible revenu qui étaient rattachés aux hôpitaux du filet de sécurité. L'architecture du Connector et le mandat ont été copiés intégralement dans l'Affordable Care Act fédéral, qui a étendu le modèle à tout le pays.