A Virginia Mason deu a todos os funcionários o poder de interromper cuidados inseguros

No início dos anos 2000, o Virginia Mason Medical Center, em Seattle, enfrentava o mesmo problema de todos os hospitais: cuidado prestado em lotes por meio de um processo de várias etapas, com erros que só apareciam depois de já terem atingido um paciente, e nenhum canal padronizado para que uma enfermeira ou um funcionário de apoio que identificasse uma situação perigosa interrompesse o processo sem passar por uma cadeia de comando lenta e hierárquica que desestimulava o relato por parte da equipe júnior.

O CEO Gary Kaplan e seus colegas, após estudarem diretamente as fábricas da Toyota, começaram a adaptar o Sistema de Produção Toyota no que chamaram de Sistema de Produção Virginia Mason, a partir de cerca de 2002, incluindo o cordão andon da Toyota — o mecanismo que permite a qualquer trabalhador da linha de montagem interromper a produção no momento em que identifica um defeito, sem esperar a permissão de um supervisor.

A Virginia Mason implementou um sistema de Alerta de Segurança do Paciente (PSA) modelado diretamente no conceito andon/stop-the-line da Toyota: qualquer funcionário que se deparasse com uma situação com probabilidade de prejudicar um paciente era obrigado a fazer um relato imediato e cessar qualquer atividade que pudesse causar mais dano, independentemente de seu cargo ou senioridade.

Deu a cada funcionário autoridade para interromper cuidados inseguros, importando o cordão andon da Toyota para que as pessoas mais próximas de um problema pudessem detê-lo antes do dano.

A autoridade para interromper foi estendida a todos, de modo que os mais próximos de um problema podiam agir imediatamente.

Enfermeiras e funcionários de apoio, que antes não tinham um canal protegido, passaram a relatar a maioria dos alertas.

A confiança cresceu à medida que a equipe viu os relatos serem atendidos, aumentando os relatos mensais de 3 para 285.

O mecanismo funcionou porque eliminou o gargalo hierárquico que desestimulava o relato.

Dar aos trabalhadores da linha de frente autoridade formal para interromper um processo quando identificarem perigo, e não apenas um canal de relato, para viabilizar a intervenção precoce.

Até dezembro de 2006, o hospital havia registrado 6.112 relatos de PSA no total, com os relatos mensais subindo de 3 em 2002 para 285 em 2006 à medida que a confiança da equipe no sistema crescia; os relatos vinham de toda a hierarquia — 44% de enfermeiras, 23% de funcionários de apoio, 20% de gestores e 8% de médicos — e a maioria foi resolvida em 24 horas a algumas semanas, segundo o próprio relato publicado pelo hospital no Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.