Virginia Mason dio a todo el personal la facultad de detener la atención insegura

A comienzos de la década de 2000, el Virginia Mason Medical Center de Seattle enfrentaba el mismo problema que todos los hospitales: atención prestada por lotes mediante un proceso de múltiples pasos, con errores que salían a la luz solo después de haber llegado ya a un paciente, y sin un canal estandarizado para que una enfermera o un miembro del personal de apoyo que detectara una situación peligrosa detuviera el proceso sin pasar por una cadena de mando lenta y jerárquica que desalentaba las notificaciones del personal subalterno.

El director ejecutivo Gary Kaplan y sus colegas, tras estudiar directamente las plantas de fabricación de Toyota, comenzaron a adaptar el Sistema de Producción de Toyota a lo que llamaron el Sistema de Producción de Virginia Mason a partir de alrededor de 2002, incluido el cordón andon de Toyota —el mecanismo que permite a cualquier trabajador de la línea de montaje detener la producción en el momento en que detecta un defecto, sin esperar el permiso de un supervisor.

Virginia Mason implementó un sistema de Alerta de Seguridad del Paciente (PSA, por sus siglas en inglés) modelado directamente sobre el concepto andon/detener la línea de Toyota: cualquier empleado que se encontrara ante una situación susceptible de dañar a un paciente debía hacer un reporte inmediato y cesar cualquier actividad que pudiera causar más daño, independientemente de su rol o antigüedad.

Otorgó a cada empleado la autoridad para detener la atención insegura, importando el cordón andon de Toyota para que las personas más cercanas a un problema pudieran detenerlo antes de que causara daño.

La autoridad para detener se extendió a todos, de modo que quienes estaban más cerca de un problema podían actuar de inmediato.

Las enfermeras y el personal de apoyo, que antes no tenían un canal protegido, ahora reportaban la mayoría de las alertas.

La confianza creció a medida que el personal veía que se actuaba sobre los reportes, lo que aumentó los reportes mensuales de 3 a 285.

El mecanismo funcionó porque eliminó el cuello de botella jerárquico que desalentaba las notificaciones.

Otorgar a los trabajadores de primera línea autoridad formal para detener un proceso cuando detectan peligro, no solo un canal de reporte, a fin de habilitar la intervención temprana.

Para diciembre de 2006, el hospital había registrado 6.112 reportes de PSA en total, con reportes mensuales que ascendieron de 3 en 2002 a 285 en 2006 a medida que crecía la confianza del personal en el sistema; los reportes provinieron de toda la jerarquía —44% de enfermeras, 23% de personal de apoyo, 20% de gerentes y 8% de médicos— y la mayoría se resolvió en un plazo de 24 horas a unas pocas semanas, según el propio relato publicado por el hospital en el Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.