Virginia Mason gab allen Mitarbeitenden die Befugnis, unsichere Versorgung zu stoppen

Zu Beginn der 2000er-Jahre stand das Virginia Mason Medical Center in Seattle vor demselben Problem wie jedes Krankenhaus: Die Versorgung erfolgte in Chargen über einen mehrstufigen Prozess, Fehler traten erst zutage, nachdem sie bereits einen Patienten erreicht hatten, und es gab keinen standardisierten Weg für eine Pflegekraft oder eine Hilfskraft, die eine gefährliche Situation bemerkte, den Prozess anzuhalten, ohne eine langsame hierarchische Befehlskette zu durchlaufen, die die Meldung durch nachgeordnetes Personal entmutigte.

CEO Gary Kaplan und Kollegen begannen, nachdem sie Toyotas Produktionswerke direkt studiert hatten, ab etwa 2002 das Toyota-Produktionssystem zu dem umzugestalten, was sie Virginia Mason Production System nannten, einschließlich von Toyotas Andon-Schnur – dem Mechanismus, der es jedem Fließbandarbeiter ermöglicht, die Produktion in dem Moment anzuhalten, in dem er einen Defekt entdeckt, ohne auf die Erlaubnis eines Vorgesetzten zu warten.

Virginia Mason führte ein Patient Safety Alert (PSA)-System ein, das direkt nach Toyotas Andon-/Stop-the-Line-Konzept gestaltet war: Jeder Beschäftigte, der auf eine Situation stieß, die wahrscheinlich einen Patienten schädigen würde, war verpflichtet, unverzüglich Meldung zu machen und jede Tätigkeit einzustellen, die weiteren Schaden verursachen könnte, unabhängig von seiner Rolle oder seinem Rang.

Es gab jedem Beschäftigten die Befugnis, unsichere Versorgung zu stoppen, und übernahm Toyotas Andon-Schnur, damit die Menschen, die einem Problem am nächsten waren, es vor einem Schaden anhalten konnten.

Die Befugnis zum Anhalten wurde auf alle ausgedehnt, sodass diejenigen, die einem Problem am nächsten waren, sofort handeln konnten.

Pflegekräfte und Hilfskräfte, die zuvor keinen geschützten Meldeweg hatten, meldeten nun die meisten Alarme.

Das Vertrauen wuchs, als die Beschäftigten sahen, dass auf Meldungen reagiert wurde, wodurch die monatlichen Meldungen von 3 auf 285 stiegen.

Der Mechanismus funktionierte, weil er den hierarchischen Engpass beseitigte, der die Meldung entmutigte.

Geben Sie Beschäftigten an der Front die formale Befugnis, einen Prozess anzuhalten, wenn sie eine Gefahr bemerken – nicht nur einen Meldeweg –, um frühzeitiges Eingreifen zu ermöglichen.

Bis Dezember 2006 hatte das Krankenhaus insgesamt 6.112 PSA-Meldungen verzeichnet, wobei die monatlichen Meldungen von 3 im Jahr 2002 auf 285 im Jahr 2006 stiegen, als das Vertrauen der Beschäftigten in das System wuchs; die Meldungen kamen aus allen Hierarchieebenen – 44 % von Pflegekräften, 23 % von Hilfskräften, 20 % von Führungskräften und 8 % von Ärztinnen und Ärzten – und die meisten wurden innerhalb von 24 Stunden bis zu einigen Wochen gelöst, so die eigene veröffentlichte Darstellung des Krankenhauses im Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.