Die Türkei fusionierte vier Krankenversicherer und führte leistungsabhängige Vergütung in allen 850 staatlichen Krankenhäusern ein

Vor 2003 war die türkische Gesundheitsfinanzierung ein Flickwerk: vier Sozialversicherungssysteme, eine bedürftigkeitsgeprüfte Green Card für Arme und nur etwa ein Viertel der schutzbedürftigen Bevölkerung versichert. Die Hälfte der Türken gab an, Schwierigkeiten zu haben, Medikamente und andere Gesundheitskosten zu bezahlen. Die Regierung startete ein zehnjähriges Gesundheitsreformprogramm (Health Transformation Program) mit Unterstützung der Weltbank (Health Transition Project, 60 Mio. US-Dollar, 2004–2009).

Die Reform baute zuerst die Kostenträgerseite um: Die vier Systeme wurden zu einem Fonds unter dem Sozialversicherungsinstitut zusammengeführt, und jedes Krankenhaus des Gesundheitsministeriums wurde auf prospektive Verträge mit Globalbudgets umgestellt, mit einem modifizierten prospektiven System für private und Universitätskrankenhäuser. Gleichzeitig führten 850 Ministeriumskrankenhäuser eine leistungsabhängige Zusatzvergütung (Performance Based Supplementary Payment) ein – einer der ersten Versuche einer leistungsabhängigen Bezahlung in diesem Umfang im öffentlichen Dienst –, während die Direktoren Ermessensspielraum über Revolvierungsfonds, Beschaffung und Investitionen erhielten.

Die Leistungserbringung folgte dem Geld. Die Familienmedizin, 2005 in Düzce erprobt, breitete sich bis zum Projektende auf 33 Provinzen mit 23,1 Millionen Menschen aus. Die Versicherung unter schutzbedürftigen Gruppen stieg von 24 Prozent im Jahr 2003 auf 82 Prozent im Jahr 2008 (87 Prozent der gesamten Bevölkerung), die Mitgliedschaft in der Green Card sprang von 2,5 auf 10,2 Millionen, und die Patientenzufriedenheit in öffentlichen Krankenhäusern stieg von 38 Prozent im Jahr 2004 auf 66,6 Prozent im Jahr 2009. Die Independent Evaluation Group bewertete das Ergebnis als zufriedenstellend; der Stillstand war struktureller Natur – das Krankenhausautonomiegesetz wurde nie verabschiedet, sodass das Ministerium direkter Anbieter blieb.

Zuerst die Kostenträger zusammenführen, dann Krankenhäuser nach Leistung bezahlen

Die Zusammenführung der vier Systeme schuf einen Risikopool, der groß genug war, um die Armen quersubventionieren zu können, und einen einzigen Kostenträger mit echter Verhandlungsmacht gegenüber Krankenhäusern.

Prospektive Globalbudgets ersetzten die offene Kosten-plus-Erstattung, wodurch die Ausweitung bezahlbar statt nur großzügig wurde.

Leistungsabhängige Bezahlung funktionierte, weil sie zusammen mit der Budgetbefugnis für Krankenhausdirektoren kam – Anreize ohne Kontrolle über die Ausgaben sind wirkungslos.

Die Ausweitung der Green Card machte die Vorteile für die Wähler früh sichtbar, wodurch das zehnjährige Programm über Wahlen hinweg finanziert blieb.

Klären Sie zuerst, wer zahlt, bevor Sie darüber streiten, wer leistet. Ein Pool gibt dem Geld eine einzige Stimme; die Vergütung pro Fall verwandelt Krankenhauspersonal von budgetrationierten Beamten in Betreiber, die um Patienten konkurrieren.

Im Juni 2009 wurde ein Folgeprojekt (Health Transformation and Social Security Reform Project) über 75 Mio. US-Dollar genehmigt, um die Familienmedizin landesweit auszuweiten und das Leistungsmanagement zu verbreitern. Die nächste Generation des Programms plante eine leistungsbasierte Finanzierung zur Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten. Die türkische Reform wurde zu einem Referenzfall für Gesundheitstransformationen in Ländern mit mittlerem Einkommen, mit einer Abdeckung von 87 Prozent der Bevölkerung, als die Evaluatoren 2014 die Bücher schlossen.