トルコは4つの医療保険者を統合し、全850の州立病院に成果主義支払いを導入した

2003年以前、トルコの医療財政は寄せ集めだった。4つの社会保険制度、貧困層向けの資力調査型グリーンカード、そして脆弱な人口のうち保険に加入していたのは約4分の1にすぎなかった。トルコ人の半数が薬やその他の医療費を負担するのが難しいと回答していた。政府は世界銀行の支援（保健移行プロジェクト、6,000万米ドル、2004〜2009年）を得て、10年間の保健改革プログラムを開始した。

改革はまず支払者側を再構築した。4つの制度は社会保障機構の下の単一基金に統合され、保健省の全病院は包括予算を伴う事前契約方式に移行し、民間病院と大学病院には修正版の事前予測方式が適用された。同時に、保健省傘下の850病院が「成果連動補足支払い」を導入した。これは公共サービスにおいてこの規模で成果給を試みた最初の事例の一つであり、一方で病院長には回転資金、調達、投資に関する裁量権が与えられた。

サービス提供は資金の流れに従った。2005年にデュズジェで試験導入された家庭医療は、プロジェクト終了時までに33県、2,310万人をカバーするまでに拡大した。脆弱層の保険加入率は2003年の24%から2008年には82%（全人口の87%）に上昇し、グリーンカード会員は250万人から1,020万人に急増し、公立病院の患者満足度は2004年の38%から2009年には66.6%に上昇した。独立評価グループは成果を「満足」と評価した。停滞は構造的なものだった。病院自治法が成立しなかったため、保健省は直接提供者であり続けた。

まず支払者を統合し、次に病院に成果に応じて支払う

4つの制度をプールすることで、貧困層を相互補助するのに十分な大きさの単一のリスクプールと、病院に対して真の交渉力を持つ単一の購入者が生まれた。

事前の包括予算が、無制限のコスト積み上げ方式の償還に取って代わった。これにより拡大は単に寛大なものではなく、負担可能なものになった。

成果給が機能したのは、病院長への予算権限と同時に導入されたからだ。支出を管理できないインセンティブは意味がない。

グリーンカードの拡大により、給付が早期に有権者の目に見える形になり、10年にわたるプログラムが選挙を経ても資金を確保し続けられた。

誰がサービスを提供するかを議論する前に、誰が支払うかを定めよ。単一のプールは資金に単一の声を与え、症例ごとの支払いは病院職員を予算で配分された公務員から、患者を奪い合う運営者へと変える。

家庭医療を全国に拡大し、業績管理を広げるため、7,500万米ドルの後続「保健改革・社会保障改革プロジェクト」が2009年6月に承認された。プログラムの次世代は、非感染性疾患に取り組むための成果基盤型資金調達を計画した。トルコの改革は中所得国の保健移行の参照事例となり、評価者が2014年に評価を締めくくった時点で人口の87%が保障されていた。