La Turquie a fusionné quatre assureurs santé et a instauré la rémunération à la performance dans les 850 hôpitaux publics

Avant 2003, le financement de la santé en Turquie était un assemblage hétéroclite : quatre régimes d'assurance sociale, une Carte verte sous conditions de ressources pour les indigents, et seulement environ un quart de la population vulnérable assurée. La moitié des Turcs déclaraient avoir des difficultés à payer les médicaments et les autres frais de santé. Le gouvernement a lancé un Programme de transformation de la santé sur dix ans, avec le soutien de la Banque mondiale (Projet de transition sanitaire, 60 millions de dollars US, 2004-2009).

La réforme a d'abord reconstruit le côté payeur : les quatre régimes ont été regroupés en un seul fonds au sein de l'Institut de sécurité sociale, et chaque hôpital du ministère de la Santé est passé à des contrats prospectifs avec budgets globaux, avec un système prospectif modifié pour les hôpitaux privés et universitaires. En parallèle, 850 hôpitaux du ministère ont introduit un Complément de rémunération fondé sur la performance — l'une des premières tentatives de rémunération à la performance à cette échelle dans un service public — tandis que les directeurs obtenaient un pouvoir discrétionnaire sur les fonds renouvelables, les achats et l'investissement.

La prestation a suivi l'argent. La médecine de famille, expérimentée à Düzce en 2005, s'est étendue à 33 provinces couvrant 23,1 millions de personnes à la clôture du projet. L'assurance des groupes vulnérables est passée de 24 pour cent en 2003 à 82 pour cent en 2008 (87 pour cent de l'ensemble de la population), le nombre de titulaires de la Carte verte a bondi de 2,5 à 10,2 millions, et la satisfaction des patients dans les hôpitaux publics est passée de 38 pour cent en 2004 à 66,6 pour cent en 2009. Le Groupe indépendant d'évaluation a classé le résultat comme Satisfaisant ; le blocage était structurel — la loi sur l'autonomie des hôpitaux n'a jamais été adoptée, si bien que le ministère est resté un prestataire direct.

Fusionner d'abord les payeurs, puis rémunérer les hôpitaux en fonction de leur production

La mise en commun des quatre régimes a créé un pool de risques suffisamment vaste pour subventionner les pauvres de manière croisée et un acheteur unique doté d'un véritable pouvoir de négociation face aux hôpitaux.

Les budgets globaux prospectifs ont remplacé le remboursement ouvert au coût majoré, ce qui a rendu l'extension abordable plutôt que simplement généreuse.

La rémunération à la performance a fonctionné parce qu'elle est arrivée en même temps que l'autorité budgétaire pour les directeurs d'hôpital — des incitations sans maîtrise des dépenses ne sont que du bruit.

L'extension de la Carte verte a rendu les avantages visibles pour les électeurs dès le début, ce qui a maintenu le financement du programme décennal à travers les élections.

Réglez d'abord la question de qui paie avant de débattre de qui sert. Un pool unique donne à l'argent une seule voix ; payer par cas transforme le personnel hospitalier, de fonctionnaires soumis au rationnement budgétaire, en opérateurs en concurrence pour attirer les patients.

Un projet de suivi de 75 millions de dollars US, le Projet de transformation de la santé et de réforme de la sécurité sociale, a été approuvé en juin 2009 pour étendre la médecine de famille à l'ensemble du pays et élargir la gestion par la performance. La génération suivante du programme prévoyait un financement fondé sur les résultats pour lutter contre les maladies non transmissibles. La réforme turque est devenue un cas de référence pour les transitions sanitaires des pays à revenu intermédiaire, avec une couverture de 87 pour cent de la population au moment où les évaluateurs ont clos les comptes en 2014.