Turquía fusionó cuatro aseguradoras de salud e introdujo el pago por desempeño en los 850 hospitales estatales

Antes de 2003, el financiamiento sanitario turco era un mosaico: cuatro regímenes de seguro social, una Tarjeta Verde sujeta a comprobación de recursos para los indigentes y solo alrededor de una cuarta parte de la población vulnerable asegurada. La mitad de los turcos declaraba dificultades para costear medicamentos y otros gastos de salud. El gobierno puso en marcha un Programa de Transformación de la Salud a diez años con el apoyo del Banco Mundial (Proyecto de Transición Sanitaria, 60 millones de dólares, 2004-2009).

La reforma reconstruyó primero el lado de los pagadores: los cuatro regímenes se consolidaron en un único fondo bajo el Instituto de Seguridad Social, y todos los hospitales del Ministerio de Salud pasaron a contratos prospectivos con presupuestos globales, con un sistema prospectivo modificado para los hospitales privados y universitarios. Al mismo tiempo, 850 hospitales del Ministerio introdujeron un Pago Suplementario Basado en el Desempeño —uno de los primeros intentos de remuneración por desempeño a esta escala en un servicio público—, mientras los directores obtuvieron discrecionalidad sobre los fondos rotatorios, las compras y la inversión.

La prestación siguió al dinero. La medicina familiar, pilotada en Duzce en 2005, se extendió a 33 provincias que cubrían a 23,1 millones de personas al cierre del proyecto. El seguro entre los grupos vulnerables pasó del 24 por ciento en 2003 al 82 por ciento en 2008 (87 por ciento de toda la población), la afiliación a la Tarjeta Verde saltó de 2,5 a 10,2 millones, y la satisfacción de los pacientes en los hospitales públicos subió del 38 por ciento en 2004 al 66,6 por ciento en 2009. El Grupo de Evaluación Independiente calificó el resultado como Satisfactorio; el estancamiento fue estructural: la Ley de Autonomía Hospitalaria nunca se aprobó, por lo que el Ministerio siguió siendo un proveedor directo.

Fusionar primero a los pagadores y luego pagar a los hospitales por su producción

La agrupación de los cuatro regímenes creó un fondo de riesgo único lo bastante grande para subvencionar de forma cruzada a los pobres y un único comprador con verdadero poder de negociación frente a los hospitales.

Los presupuestos globales prospectivos sustituyeron el reembolso abierto de costo más margen, que es lo que hizo que la ampliación fuera asequible y no meramente generosa.

El pago por desempeño funcionó porque llegó junto con la autoridad presupuestaria para los directores de hospital: los incentivos sin control sobre el gasto son ruido.

La ampliación de la Tarjeta Verde hizo visibles los beneficios para los votantes desde temprano, lo que mantuvo financiado el programa de una década a lo largo de las elecciones.

Arregle primero quién paga antes de discutir quién atiende. Un fondo único da al dinero una sola voz; pagar por caso convierte al personal hospitalario de funcionarios racionados por presupuesto en operadores que compiten por los pacientes.

En junio de 2009 se aprobó un Proyecto de Transformación de la Salud y Reforma de la Seguridad Social de seguimiento, por 75 millones de dólares, para extender la medicina familiar a todo el país y ampliar la gestión del desempeño. La siguiente generación del programa preveía financiamiento basado en la producción para abordar las enfermedades no transmisibles. La reforma turca se convirtió en un caso de referencia para las transiciones sanitarias de países de ingreso medio, con una cobertura del 87 por ciento de la población cuando los evaluadores cerraron las cuentas en 2014.