A Turquia fundiu quatro seguradoras de saúde e implantou o pagamento por desempenho em todos os 850 hospitais estatais

Antes de 2003, o financiamento da saúde na Turquia era um mosaico: quatro regimes de seguro social, um Cartão Verde sujeito a comprovação de renda para os indigentes e apenas cerca de um quarto da população vulnerável segurada. Metade dos turcos relatava dificuldade para pagar medicamentos e outros custos de saúde. O governo lançou um Programa de Transformação da Saúde de dez anos com apoio do Banco Mundial (Projeto de Transição da Saúde, US$ 60 milhões, 2004-2009).

A reforma reconstruiu primeiro o lado pagador: os quatro regimes foram consolidados em um único fundo sob o Instituto de Seguridade Social, e todos os hospitais do Ministério da Saúde passaram a contratos prospectivos com orçamentos globais, com um sistema prospectivo modificado para hospitais privados e universitários. Ao mesmo tempo, 850 hospitais do Ministério introduziram um Pagamento Suplementar Baseado em Desempenho — uma das primeiras tentativas de remuneração por desempenho nessa escala em um serviço público —, enquanto os diretores receberam discricionariedade sobre fundos rotativos, compras e investimentos.

A entrega seguiu o dinheiro. A medicina de família, pilotada em Duzce em 2005, espalhou-se para 33 províncias, cobrindo 23,1 milhões de pessoas até o encerramento do projeto. O seguro entre grupos vulneráveis subiu de 24 por cento em 2003 para 82 por cento em 2008 (87 por cento de toda a população), a adesão ao Cartão Verde saltou de 2,5 para 10,2 milhões, e a satisfação dos pacientes em hospitais públicos subiu de 38 por cento em 2004 para 66,6 por cento em 2009. O Grupo de Avaliação Independente classificou o resultado como Satisfatório; o impasse foi estrutural — a Lei de Autonomia Hospitalar nunca foi aprovada, de modo que o Ministério permaneceu como provedor direto.

Fundir primeiro as pagadoras, depois pagar os hospitais por produção

A união dos quatro regimes criou um pool de risco grande o suficiente para subsidiar cruzadamente os pobres e um único comprador com poder de barganha real sobre os hospitais.

Orçamentos globais prospectivos substituíram o reembolso aberto por custo mais margem, o que tornou a expansão acessível em vez de meramente generosa.

O pagamento por desempenho funcionou porque chegou junto com autoridade orçamentária para os diretores dos hospitais — incentivos sem controle sobre os gastos são ruído.

A expansão do Cartão Verde tornou os benefícios visíveis aos eleitores desde cedo, o que manteve o programa de uma década financiado ao longo dos ciclos eleitorais.

Defina quem paga antes de discutir quem atende. Um único pool dá ao dinheiro uma só voz; pagar por caso transforma o pessoal hospitalar de servidores racionados pelo orçamento em operadores que competem por pacientes.

Um projeto subsequente de US$ 75 milhões, o Projeto de Transformação da Saúde e Reforma da Seguridade Social, foi aprovado em junho de 2009 para estender a medicina de família a todo o país e ampliar a gestão por desempenho. A próxima geração do programa planejava financiamento baseado em produção para enfrentar doenças não transmissíveis. A reforma turca tornou-se um caso de referência para transições sanitárias em países de renda média, com cobertura de 87 por cento da população quando os avaliadores encerraram os registros em 2014.