튀르키예는 4개 건강보험사를 합병하고 850개 모든 국립병원에 성과급제를 도입했다

2003년 이전 튀르키예의 의료 재정은 여러 조각이 모인 형태였다. 네 개의 사회보험 제도, 빈곤층을 위한 자산조사 기반 그린카드, 그리고 취약계층 중 보장을 받는 비율은 약 4분의 1에 불과했다. 튀르키예인 절반은 약값과 기타 의료비를 감당하기 어렵다고 답했다. 정부는 세계은행의 지원(보건 전환 프로젝트, 6,000만 달러, 2004~2009년)을 받아 10년짜리 보건 전환 프로그램을 시작했다.

개혁은 먼저 지불자 쪽을 재구축했다. 네 제도는 사회보장청 산하의 단일 기금으로 통합되었고, 보건부 소속 모든 병원은 총액예산과 함께 사전계약 방식으로 전환되었으며, 민간 및 대학 병원에는 수정된 사전지불 제도가 적용되었다. 동시에 850개 보건부 병원이 성과기반 보충지급제를 도입했는데, 이는 공공 서비스에서 이 규모로 성과급을 시도한 최초의 사례 중 하나였다. 한편 병원장들은 회전기금, 조달, 투자에 대한 재량권을 얻었다.

서비스 제공은 자금 흐름을 따랐다. 2005년 뒤즈제에서 시범 운영된 가정의학은 프로젝트 종료 시점까지 33개 주, 2,310만 명을 대상으로 확대되었다. 취약계층의 보험 가입률은 2003년 24퍼센트에서 2008년 82퍼센트(전체 인구의 87퍼센트)로 상승했고, 그린카드 가입자는 250만 명에서 1,020만 명으로 급증했으며, 공립병원의 환자 만족도는 2004년 38퍼센트에서 2009년 66.6퍼센트로 올랐다. 독립평가그룹은 성과를 만족으로 평가했다. 정체는 구조적인 것이었다. 병원 자율성 법안이 통과되지 않아 보건부가 계속 직접 서비스 제공자로 남았다.

지불자를 먼저 통합하고, 그다음 병원에 산출량 기준으로 지불하라

네 제도를 통합하자 빈곤층을 교차보조할 만큼 충분히 큰 단일 위험 풀이 생겼고, 병원과 실질적인 협상력을 가진 단일 구매자가 생겼다.

사전적 총액예산이 개방형 원가보상 방식을 대체했고, 이것이 확대를 단지 관대하게 만든 것이 아니라 감당 가능하게 만들었다.

성과급이 효과를 본 것은 병원장에게 예산 권한이 함께 주어졌기 때문이다. 지출을 통제할 권한 없는 인센티브는 소음일 뿐이다.

그린카드 확대는 초기에 유권자들에게 혜택을 가시적으로 보여주었고, 이것이 10년에 걸친 프로그램이 선거를 거치면서도 자금을 유지하게 했다.

누가 서비스를 제공할지를 논하기 전에 누가 지불할지를 먼저 정하라. 단일 풀은 자금에 단일한 목소리를 부여하고, 건별 지불은 병원 직원을 예산에 묶인 공무원에서 환자를 두고 경쟁하는 운영자로 바꾼다.

가정의학을 전국으로 확대하고 성과 관리를 넓히기 위해 7,500만 달러 규모의 후속 보건 전환 및 사회보장 개혁 프로젝트가 2009년 6월 승인되었다. 프로그램의 다음 단계는 비전염성 질환에 대응하기 위한 산출 기반 재원조달을 계획했다. 튀르키예의 개혁은 중간소득 국가의 보건 전환의 참조 사례가 되었으며, 평가자들이 2014년에 평가를 마감할 당시 보장률은 인구의 87퍼센트였다.