버지니아 메이슨은 모든 직원에게 안전하지 않은 진료를 중단할 권한을 부여했다

2000년대 초반까지 시애틀의 버지니아 메이슨 메디컬 센터는 모든 병원이 겪는 것과 같은 문제에 직면해 있었다. 즉, 여러 단계를 거쳐 일괄적으로 제공되는 진료, 오류가 이미 환자에게 도달한 뒤에야 드러나는 구조, 그리고 위험한 상황을 발견한 간호사나 지원 직원이 느리고 위계적인 명령 체계를 거치지 않고는 절차를 중단할 표준화된 통로가 없어 하위 직원의 보고를 저해하는 상황이었다.

CEO 게리 캐플런과 동료들은 도요타의 제조 공장을 직접 연구한 뒤, 2002년경부터 도요타 생산 방식을 버지니아 메이슨 생산 시스템이라 부르는 것으로 적응시키기 시작했으며, 여기에는 도요타의 안돈 코드, 즉 어떤 조립 라인 작업자든 결함을 발견하는 순간 상사의 허가를 기다리지 않고 생산을 중단할 수 있게 하는 장치가 포함되었다.

버지니아 메이슨은 도요타의 안돈/라인 중단 개념을 직접 모델로 한 환자 안전 경보(PSA) 시스템을 도입했다. 환자에게 해를 끼칠 가능성이 있는 상황을 마주한 모든 직원은 자신의 역할이나 직급과 무관하게 즉시 보고하고 추가적인 해를 초래할 수 있는 모든 활동을 중단해야 했다.

모든 직원에게 안전하지 않은 진료를 중단할 권한을 부여했으며, 도요타의 안돈 코드를 도입하여 문제에 가장 가까이 있는 사람들이 해가 발생하기 전에 이를 멈출 수 있게 했다.

중단 권한이 모든 사람에게 확대되어, 문제에 가장 가까이 있는 사람들이 즉시 행동할 수 있었다.

이전에는 보호받는 통로가 없었던 간호사와 지원 직원이 이제 대부분의 경보를 보고했다.

보고가 실제로 조치되는 것을 직원들이 보면서 신뢰가 커졌고, 월간 보고 건수는 3건에서 285건으로 증가했다.

이 메커니즘은 보고를 저해하던 위계적 병목을 제거했기 때문에 효과가 있었다.

위험을 발견했을 때 단순한 보고 통로가 아니라 절차를 중단할 공식적 권한을 일선 직원에게 부여하여 조기 개입을 가능하게 하라.

2006년 12월까지 병원은 총 6,112건의 PSA 보고를 기록했으며, 시스템에 대한 직원들의 신뢰가 커지면서 월간 보고 건수는 2002년 3건에서 2006년 285건으로 증가했다. 보고는 위계 전반에서 나왔는데, 간호사 44%, 지원 직원 23%, 관리자 20%, 의사 8%였으며, 대부분은 24시간 이내에서 몇 주 안에 해결되었다고 병원이 《Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》에 직접 게재한 설명에서 밝혔다.