메릴랜드주는 병원 수익을 상한으로 묶어 입원 건수 감소가 병원에 타격을 주지 않게 했다

메릴랜드는 이미 모든 지불자에 대해 병원 수가를 설정할 수 있는 이례적인 권한을 갖고 있었다. 2014년 CMS와 주는 이 면제 권한을 활용해 입원 건당 지불 논리를 1인당 병원 비용 증가율에 연동된 전 지불자 모델로 대체했다.

이 합의는 5년간 3억 3,000만 달러의 메디케어 절감을 요구했고, 전 지불자 병원 비용 증가율을 1인당 3.58%로 상한을 두었으며, 사실상 모든 병원 수익을 총액 지불 모델로 전환했다.

영리한 점은 단순한 예산 삭감이 아니었다. 주는 각 병원의 연간 수익을 사전에 설정하고 그 상한 안에서 수가가 움직이도록 했기 때문에, 불필요한 입원이 줄어도 더 이상 즉각적인 재정적 자해를 의미하지 않았다.

CMS는 이후 이 모델이 상당한 메디케어 절감을 달성했으며, 2023년까지 10억 달러 이상의 메디케어 절감을 목표로 하는 더 광범위한 총진료비(Total Cost of Care) 모델의 기반이 되었다고 밝혔다.

방문 건수가 아니라 수익을 상한으로 묶어라

수익 기반이 안정적이었기 때문에 병원이 예방 활동에 투자할 수 있었다.

모든 지불자가 동일한 규제 체계를 사용했기 때문에 한 보험사가 지불하고 다른 보험사가 무임승차할 가능성이 줄었다.

질과 회피 가능한 이용에 대한 조정 장치가 상한이 단순한 배급 목표로 전락하는 것을 막았다.

실패 시 메릴랜드 병원들이 국가 메디케어 지불 시스템으로 되돌아가게 된다는 대체 경로의 위협은 실제였다.

양(volume)이 잘못된 행동을 만들어낼 때는 자제를 호소하지 말고, 더 나은 행동이 더 이상 처벌받지 않도록 지불 단위를 재설계하라.

메릴랜드는 이 아이디어를 2019년 총진료비 모델로 확장하여 메디케어 지출에 대한 더 광범위한 책임과 병원 지불, 진료 재설계, 일차진료를 위한 프로그램을 추가했다. 이후 연구에 따르면 총액 예산이 모든 저가치 진료에 대한 만능 해결책은 아니었지만, 이 지불 구조는 주 차원의 비용 통제를 위한 살아 있는 템플릿이 되었다.