Maryland hatte bereits die ungewöhnliche Befugnis, die Krankenhauspreise für alle Kostenträger festzulegen. Im Jahr 2014 nutzten CMS und der Bundesstaat diese Ausnahmegenehmigung, um die Logik der Vergütung pro Einweisung durch ein All-Payer-Modell zu ersetzen, das an das Wachstum der Krankenhauskosten pro Kopf gekoppelt war.
Die Vereinbarung verlangte Medicare-Einsparungen von 330 Millionen US-Dollar über fünf Jahre, begrenzte das Wachstum der Krankenhauskosten aller Kostenträger auf 3,58 % pro Kopf und überführte praktisch alle Krankenhauseinnahmen in globale Vergütungsmodelle.
Der kluge Schachzug war nicht einfach eine Budgetkürzung. Der Bundesstaat legte prospektiv die Jahreseinnahmen jedes Krankenhauses fest und ließ die Preise innerhalb dieser Obergrenze schwanken, sodass weniger unnötige Einweisungen nicht mehr unmittelbar finanziellen Selbstschaden bedeuteten.
CMS erklärte später, das Modell habe erhebliche Medicare-Einsparungen erzielt und sei zur Grundlage eines breiteren Total-Cost-of-Care-Modells geworden, das bis 2023 auf mehr als 1 Milliarde US-Dollar Medicare-Einsparungen abzielte.
Einnahmen deckeln, nicht jeden Besuch
Krankenhäuser konnten in Prävention investieren, weil die Einnahmebasis stabil war.
Alle Kostenträger nutzten denselben regulierten Rahmen, wodurch die Gefahr verringert wurde, dass ein Versicherer zahlte, während ein anderer sich als Trittbrettfahrer verhielt.
Anpassungen für Qualität und vermeidbare Inanspruchnahme verhinderten, dass die Obergrenze zu einem einfachen Rationierungsziel wurde.
Die Rückfall-Drohung war real: Bei einem Scheitern würden die Krankenhäuser Marylands wieder in die nationalen Medicare-Vergütungssysteme zurückkehren.
Wenn das Mengenvolumen das Fehlverhalten erzeugt, sollte man nicht um Zurückhaltung bitten; man sollte die Vergütungseinheit so umgestalten, dass das bessere Verhalten nicht länger bestraft wird.
Maryland führte die Idee im Total-Cost-of-Care-Modell von 2019 fort und ergänzte eine breitere Rechenschaftspflicht für Medicare-Ausgaben sowie Programme für Krankenhausvergütung, Versorgungsneuausrichtung und Primärversorgung. Spätere Forschung ergab, dass globale Budgets kein Allheilmittel gegen alle Versorgungsleistungen mit geringem Nutzen waren, doch die Vergütungsarchitektur wurde zu einer praktisch genutzten Vorlage für Kostenkontrolle auf Bundesstaatenebene.
DEN BELEGEN FOLGEN
Die Quellen
- Maryland All-Payer Model to Deliver Better Care and Lower Costs Centers for Medicare & Medicaid Services · cms.gov ·
- .04-2 Global Budget Revenue Methodology Library of Maryland Regulations · regs.maryland.gov
- Maryland Total Cost of Care Model Centers for Medicare & Medicaid Services · cms.gov