马里兰州设定医院收入上限，使住院量减少不再损害医院利益

马里兰州本就拥有为所有支付方设定医院费率的特殊权力。2014年，CMS与该州利用这一豁免，以与人均医院成本增长挂钩的全支付方模式取代了按住院次数计费的逻辑。

该协议要求五年内为Medicare节省3.3亿美元，将全支付方医院人均成本增长上限设为3.58%，并将几乎所有医院收入转入全球支付模式。

这一巧妙之举并非简单的预算削减。该州前瞻性地设定每家医院的年度收入，并允许费率在该上限内浮动，因此减少不必要的住院不再意味着立即的财务自损。

CMS后来表示，该模式实现了显著的Medicare节省，并成为更广泛的“总护理成本”模式的基础，该模式旨在到2023年实现超过10亿美元的Medicare节省。

限制收入，而非限制每次就诊

医院可以投资于预防，因为收入基础是稳定的。

所有支付方都使用同一受监管框架，降低了某一保险公司付费而另一家搭便车的可能性。

质量和可避免利用率的调整防止了上限沦为简单的配给目标。

后备威胁是真实存在的：一旦失败，马里兰州的医院将回到全国性的Medicare支付体系。

当按量计费造成不良行为时，不要恳求克制；重新设计支付单元，使更好的行为不再受到惩罚。

马里兰州将这一理念延伸至2019年的“总护理成本”模式，增加了对Medicare支出的更广泛问责，以及针对医院支付、护理重新设计和初级保健的项目。后来的研究发现，全球预算并非解决所有低价值医疗的灵丹妙药，但这种支付架构已成为州级成本控制的活模板。