メリーランド州は病院収入に上限を設けたことで、入院件数の減少が病院を苦しめなくなった

メリーランド州はすでに、すべての支払者に対して病院の診療報酬を設定できるという異例の権限を持っていた。2014年、CMSと州はこのウェーバーを利用して、入院ごとの支払いロジックを、一人当たりの病院費用の伸びに連動するオールペイヤーモデルに置き換えた。

この取り決めでは、5年間で3億3000万ドルのメディケア削減が求められ、オールペイヤーの病院費用の伸びは一人当たり3.58%に上限が設けられ、事実上すべての病院収入がグローバル支払モデルへと移行した。

巧妙だったのは、単なる予算削減ではなかった点である。州は各病院の年間収入を事前に設定し、その上限の範囲内で診療報酬を変動させたため、不必要な入院が減っても、もはや即座に財政的な自滅を意味しなくなった。

CMSは後に、このモデルが大幅なメディケア削減を達成し、2023年までに10億ドル超のメディケア削減を目指すより広範な「トータル・コスト・オブ・ケア」モデルの基礎になったと述べた。

各受診ではなく収入に上限を設ける

収入基盤が安定していたため、病院は予防に投資できた。

すべての支払者が同じ規制の枠組みを用いたことで、ある保険者が支払い、別の保険者がただ乗りする可能性が減った。

質や回避可能な利用に関する調整により、上限が単なる配分目標になるのを防いだ。

撤退時の脅威は現実のものだった。失敗すれば、メリーランド州の病院は国のメディケア支払制度に戻ることになっていた。

量が望ましくない行動を生む場合、自制を懇願するのではなく、より良い行動がもはや罰せられないように支払単位を再設計せよ。

メリーランド州はこの考え方を2019年の「トータル・コスト・オブ・ケア」モデルへと拡張し、メディケア支出に対するより広範な説明責任と、病院支払い、ケアの再設計、プライマリケアのためのプログラムを追加した。その後の研究では、グローバル予算はすべての低価値ケアに対する万能薬ではなかったものの、この支払アーキテクチャは州レベルの費用管理のための生きたテンプレートとなった。