중국은 부유층을 보장에 포함시킴으로써 항암제 가격을 인하했으며, 빈곤층에 보조금을 집중한 것이 아니다

2016년 이전, 중국의 전국민 건강보험은 혁신 신약을 전혀 보장하지 않았기 때문에, 많은 항암 치료제를 포함한 최첨단 치료가 필요한 환자들은 소매가 전액을 자기 부담으로 지불해야 했다. 제한된 예산으로 고가 약품을 감당 가능하게 만드는 표준적인 정책 본능은 보장을 좁게 소득 심사하는 것이다. 즉, 진정으로 지불 능력이 없는 환자에게만 보조금을 지급하여, 정부가 전액을 지불할 능력이 있는 부유한 환자까지 보장하느라 돈을 '낭비'하지 않도록 하는 것이다.

10억 명 이상에게 영향을 미친 중국의 2016년 NRDL 개혁은 거의 정반대에 가까운 일을 했다. 그것은 중앙정부의 가격 협상과 보장 확대를 결합했는데, 보장을 가장 가난한 환자들만의 더 좁고 저렴한 집단으로 제한하는 대신 고소득 가구까지 보장 대상에 포함시켰다.

이 개혁은 함께 작동할 때만 효과가 있는 두 가지 메커니즘을 짝지었다. 정부 협상자들은 전국 시장 전체에 걸쳐 혁신 신약의 가격을 중앙에서 설정했고, 한편으로는 (전액을 지불할 수 있었던 부유한 가구까지 포함한) 보장 확대가 더 크고 더 확고한 구매자 집단을 협상에 끌어들였다.

중앙집중적 가격 협상을 부유층을 포함한 보장 확대로 짝지었고, 이들의 가격 비민감성이 협상력을 제공하여 빈곤층도 더 낮은 가격을 누리게 되었다.

가난한 환자만으로 구성된 작고 보장된 구매자 집단은 제약사에 가격을 인하할 유인을 주지 않는다. 거절함으로써 잃는 것이 거의 없기 때문이다.

더 부유하고 가격에 덜 민감한 가구를 포함시키면 구매자 집단이 더 커지고 더 매력적으로 변하므로, 공급자들은 지켜야 할 실질적인 거래 이익을 갖게 된다.

큰 구매자 집단 없는 중앙집중 협상은 기업에 할인할 이유를 주지 않으며, 협상 없는 보장 확대는 기업이 가격을 올리도록 내버려 둔다.

결합된 개혁은 18포인트의 시장 점유율 상승을 만들어냈는데, 이는 보장 확대만의 효과(5포인트)와 협상만의 효과(0포인트)를 합한 것보다 컸다.

집중된 공급자와 협상할 때는, 가격에 민감하지 않은 구성원을 포함하더라도 의도적으로 구매자 집단을 확대하여 모두의 가격을 낮추는 협상력을 확보하라.

경제학자 Panle Jia Barwick, Ashley Swanson, Tianli Xia는 2017-2023년 SinoHealth 판매 데이터를 항암제에 초점을 맞춰 분석한 결과, 이 개혁이 협상에 성공한 약품의 소매가를 48% 인하했으며(수정 초안에 대한 이후 NBER Digest 요약은 57%를 보고했다) 협상의 25-36%는 완전히 결렬되었고, 협상에 성공한 약품의 자기부담 비용은 80-89% 감소했으며, 약품 사용량은 350% 증가했다고 밝혔다.