カンボジアの健康平等基金は貧しい人々を治療するために病院に支払った――そして貧しい人々は戻ってきた

カンボジアの1996年国家保健財政憲章は公的施設に利用者負担金の徴収を認め、これにより裏金の支払いを後退させる一助となったが、貧しい人々を遠ざけた。医療支出全体の3分の2が受診時点での自己負担であり、公式の免除制度は財源がなく、職員がそれを守る理由はなかった。非常に低い所得の病人たちは受診を先延ばしにし、自己投薬したり、借金をしたりした。

2000年以降、健康平等基金が、しばしば地元NGOである郡レベルの代理人が運営する第三者支払者として登場した。村レベルでの識別により貧しい人々の手にカードが渡され、そのカードは公的施設での無料診療に加えて交通費と食費の償還をもたらし、施設には失われた負担金が毎月償還された。貧しい患者を治療することは、今や病院にとって費用がかかるどころか収入をもたらした。

農村部と都市部の基金に関する研究からの証拠：HEF（健康平等基金）で資金提供された患者の最大28パーセントは、カードを所持する前に公的施設に全く受診したことがなかった。今回の受診のための借入は、都市部の調査地でカード所持者の4パーセントに対し、非受益者では17パーセントであった。HEF患者が非公式の請求に直面することはまれであり、スティグマや治療上の差は観察されなかった。

2019年までに、この制度は全国のすべての公的保健施設を対象とし、最貧困層のために年間200万件以上の外来受診と10万件以上の入院の費用を支払い、支払いは施設の銀行口座に直接預金された。世界銀行のH-EQIPは、その資金の80パーセント以上をこれらの成果連動型の仕組みを通じて運営している。

貧しい人々が来ることに対してではなく、免除することに対して病院に支払った

病院は確認された貧しい患者ごとに償還を受けたため、入院一件ごとに損失ではなく収入を得た。

交通費と食費の償還は、単なる窓口での支払額だけでなく、最大の障壁である間接費に打撃を与えた。

貧しい人々のコミュニティによる識別は、財源のない免除制度としては機能しなかった職員の裁量を回避した。

症例の第三者による確認は、検査を追加することなく、非公式の請求を抑止した。

補償のない免除は、職員に結局はこっそり徴収させる圧力をかける。料金を免除するときは、その免除に対して支払いなさい――第三者の購入者は、無料診療を財源のない命令から有償のサービスへと変える。

基金は試験的事業から、カンボジアのIDPoor国勢調査で特定された約300万人の貧困層への全国的な適用へと成長した。2017年、確認業務は国際的に採用された企業から独立した政府の支払認証機関へと移され、カンボジアの健康平等基金とサービス提供助成金は、貧困層に配慮した戦略的購買の代表例となった。問題は完全には解決していない。人口の6.3パーセント、障害者の13.4パーセントが依然として破滅的な医療支出を負っており、窓口での支払額を超える費用は部分的にしかカバーされていない。