CalPERSが股関節・膝関節手術の支払額に上限を設けたところ、病院価格が下落した

2011年1月、CalPERSとそのPPO保険会社であるAnthem Blue Crossは、カリフォルニア州の病院が膝・股関節置換術に対して請求する価格に5倍のばらつきがあり、成果の質には測定可能な差がないことを見出した後、これら2つの手術に参照価格制度を導入した。Anthemは価格に基づいて41の病院を価値重視の購買施設として特定し、このプログラムは手術に対する償還上限を3万ドルに設定した。

加入者は任意の病院を選ぶ自由を保ったが、承認された施設以外を受診した場合は参照価格を超える請求額の一部を支払わなければならなかった。承認された高価値病院を選ぶCalPERS加入者の割合は、2008～2010年の50％から2012年の最初の9か月間には64％に上昇した一方、CalPERS以外のAnthem加入者は変化しなかった。

その結果、最初の2年間で約550万ドルの節約となり、CalPERSにとっての手術の平均コストは26％下落した。節約分の約86％は、患者が受診先を変えたことではなく、病院が価格を引き下げたことによるものだった。

上限を設定する：加入者はそれを超える分を支払い、病院はそれを下回る価格を提示する

公表された上限により、病院間の価格差が患者の自己負担コストに変わり、患者の選択が変わった。

病院は参照価格を下回ることで承認リストに残り、受診量を維持できたため、価格を引き下げた。

この設計には新たな規制機関も価格統制も必要なく、購入者である保険者が自らの支払ルールを変えただけだった。

CalPERSは既存のPPOネットワーク上にこれを構築したため、ほぼコストをかけずに他の手術にも拡大できた。

同一のサービスに対して供給者の価格が大きくばらつく場合、患者の自己負担を伴う公表された上限は、契約の再交渉よりも早く選択と価格の両方を動かす。

CalPERSは参照価格制度を大腸内視鏡検査、白内障手術、画像診断など約20の手術に拡大し、基金自身の説明によれば、年間数百万ドルを節約しつつ合併症の減少を報告している。医療経済学者の研究は、CalPERS加入者だけでなくカリフォルニア州のより広い市場でも価格の下落を記録した。州や雇用主がこの設計を模倣し、モンタナ州の公務員プログラムもその一つとなった。そして議論は公平性、すなわち参照価格が低所得の患者に最も重くのしかからないようにすることへと移った。