A CalPERS limitou o que paga por cirurgias de quadril e joelho, e os preços hospitalares caíram

Em janeiro de 2011, a CalPERS e sua seguradora PPO Anthem Blue Cross introduziram o preço de referência para substituições de joelho e quadril após constatarem uma variação de cinco vezes no que os hospitais da Califórnia cobravam pelos dois procedimentos, sem diferença mensurável na qualidade dos resultados. A Anthem identificou 41 hospitais como unidades de compra baseada em valor com base no preço, e o programa estabeleceu um reembolso máximo de US$ 30.000 para a cirurgia.

Os membros mantiveram a liberdade de escolher qualquer hospital, mas tinham de pagar a parte da conta acima do preço de referência caso fossem a unidades não aprovadas. A proporção de membros da CalPERS que escolheram um hospital aprovado de alto valor subiu de 50% em 2008–2010 para 64% nos primeiros nove meses de 2012, enquanto os membros da Anthem que não eram da CalPERS não mudaram.

O resultado foi uma economia de cerca de US$ 5,5 milhões nos dois primeiros anos e uma queda de 26% no custo médio dos procedimentos para a CalPERS, com cerca de 86% da economia vindo de hospitais que baixaram seus preços, e não de pacientes que mudaram de prestador.

Estabelecer o teto: os membros pagam acima dele, os hospitais ofertam abaixo dele

O teto anunciado transformou as diferenças de preço entre hospitais em um custo direto para o paciente, mudando o que os pacientes escolhiam.

Os hospitais cortaram preços porque permanecer abaixo do preço de referência os mantinha na lista de aprovados e preservava os volumes.

O desenho não exigiu novo regulador nem controles de preços — o comprador apenas mudou sua própria regra de pagamento.

A CalPERS o construiu sobre uma rede PPO existente, de modo que ele se expandiu para outros procedimentos a custo quase nulo.

Quando os preços dos fornecedores variam enormemente para serviços idênticos, um máximo anunciado com exposição do paciente ao custo direto move tanto as escolhas quanto os preços mais rapidamente do que renegociar contratos.

A CalPERS estendeu o preço de referência a cerca de 20 procedimentos: colonoscopias, cirurgia de catarata, exames de imagem e outros, economizando milhões anualmente enquanto relatava menos complicações, segundo o próprio relato do fundo. Estudos de economistas da saúde documentaram quedas de preços não apenas para membros da CalPERS, mas no mercado mais amplo da Califórnia. Estados e empregadores copiaram o desenho, incluindo o programa de servidores públicos de Montana, e o debate voltou-se para a equidade — garantir que os preços de referência não recaiam mais pesadamente sobre pacientes de baixa renda.