CalPERS deckelte die Vergütung für Hüft- und Knieoperationen, und die Krankenhauspreise fielen

Im Januar 2011 führten CalPERS und sein PPO-Versicherer Anthem Blue Cross die Referenzpreisregelung für Knie- und Hüftoperationen ein, nachdem bei den beiden Eingriffen eine fünffache Spanne zwischen den von kalifornischen Krankenhäusern berechneten Preisen festgestellt worden war, ohne messbaren Unterschied in der Ergebnisqualität. Anthem identifizierte 41 Krankenhäuser anhand des Preises als Einrichtungen für wertorientierten Einkauf, und das Programm legte eine maximale Erstattung von 30.000 US-Dollar für die Operation fest.

Die Mitglieder behielten die Freiheit, jedes Krankenhaus zu wählen, mussten aber den Teil der Rechnung über dem Referenzpreis selbst zahlen, wenn sie eine nicht zugelassene Einrichtung wählten. Der Anteil der CalPERS-Mitglieder, die ein zugelassenes Krankenhaus mit hohem Nutzen wählten, stieg von 50 Prozent in den Jahren 2008–2010 auf 64 Prozent in den ersten neun Monaten des Jahres 2012, während sich bei den Anthem-Mitgliedern, die nicht zu CalPERS gehörten, nichts veränderte.

Das Ergebnis waren Einsparungen von etwa 5,5 Millionen US-Dollar in den ersten zwei Jahren und ein Rückgang der durchschnittlichen Kosten für CalPERS bei den Eingriffen um 26 Prozent, wobei etwa 86 Prozent der Einsparungen darauf zurückzuführen waren, dass Krankenhäuser ihre Preise senkten, und nicht darauf, dass Patienten den Anbieter wechselten.

Die Obergrenze festlegen: Mitglieder zahlen darüber, Krankenhäuser bieten darunter

Die angekündigte Obergrenze verwandelte Preisunterschiede zwischen Krankenhäusern in Zuzahlungskosten für Patienten und veränderte so, was Patienten wählten.

Krankenhäuser senkten die Preise, weil sie durch Bleiben unter dem Referenzpreis auf der zugelassenen Liste blieben und ihr Volumen behielten.

Das Design benötigte keine neue Aufsichtsbehörde und keine Preiskontrollen – der Einkäufer änderte nur seine eigene Zahlungsregel.

CalPERS baute es auf einem bestehenden PPO-Netz auf, sodass es sich mit nahezu keinen Kosten auf andere Eingriffe ausweiten ließ.

Wenn die Preise von Anbietern für identische Leistungen stark schwanken, bewegt eine angekündigte Obergrenze mit Zuzahlungsbelastung für Patienten sowohl die Wahlentscheidungen als auch die Preise schneller als Neuverhandlungen von Verträgen.

CalPERS weitete die Referenzpreisregelung auf etwa 20 Eingriffe aus: Darmspiegelungen, Kataraktoperationen, Bildgebung und andere, und sparte nach eigener Darstellung des Fonds jährlich Millionen ein, während weniger Komplikationen gemeldet wurden. Studien von Gesundheitsökonomen dokumentierten Preissenkungen nicht nur für CalPERS-Mitglieder, sondern auch im breiteren Markt Kaliforniens. Bundesstaaten und Arbeitgeber übernahmen das Design, darunter das Programm für öffentliche Beschäftigte in Montana, und die Debatte wandte sich der Gerechtigkeit zu – der Frage, ob Referenzpreise nicht am härtesten einkommensschwache Patienten treffen.