CalPERS puso un tope a lo que paga por cirugía de cadera y rodilla, y los precios hospitalarios cayeron

En enero de 2011, CalPERS y su aseguradora PPO Anthem Blue Cross introdujeron el precio de referencia para reemplazos de rodilla y cadera tras encontrar una variación de cinco veces en lo que los hospitales de California cobraban por los dos procedimientos, sin una diferencia medible en la calidad de los resultados. Anthem identificó 41 hospitales como centros de compra basada en valor según el precio, y el programa fijó un reembolso máximo de 30.000 dólares por la cirugía.

Los miembros conservaron la libertad de elegir cualquier hospital, pero debían pagar la parte de la factura que superara el precio de referencia si acudían a centros no aprobados. La proporción de miembros de CalPERS que eligieron un hospital aprobado de alto valor aumentó del 50 por ciento en 2008–2010 al 64 por ciento en los primeros nueve meses de 2012, mientras que los miembros de Anthem ajenos a CalPERS no cambiaron su elección.

El resultado fueron ahorros de unos 5,5 millones de dólares en los dos primeros años y una caída del 26 por ciento en el costo promedio para CalPERS de los procedimientos, con cerca del 86 por ciento de los ahorros provenientes de hospitales que bajaron sus precios en lugar de pacientes que cambiaron de proveedor.

Fijar el techo: los miembros pagan por encima de él, los hospitales ofertan por debajo

El techo anunciado convirtió las diferencias de precios entre hospitales en un costo de bolsillo para el paciente, cambiando lo que los pacientes elegían.

Los hospitales redujeron sus precios porque mantenerse por debajo del precio de referencia los mantenía en la lista de aprobados y conservaba los volúmenes.

El diseño no necesitó un nuevo regulador ni controles de precios: el comprador solo cambió su propia regla de pago.

CalPERS lo construyó sobre una red PPO existente, por lo que se amplió a otros procedimientos a casi ningún costo.

Cuando los precios de los proveedores varían enormemente para servicios idénticos, un máximo anunciado con exposición de bolsillo para el paciente mueve tanto las elecciones como los precios más rápido que renegociar contratos.

CalPERS amplió el precio de referencia a unos 20 procedimientos: colonoscopias, cirugía de cataratas, imágenes y otros, ahorrando millones anualmente mientras reportaba menos complicaciones, según el propio relato del fondo. Estudios de economistas de la salud documentaron caídas de precios no solo para los miembros de CalPERS sino en el mercado más amplio de California. Estados y empleadores copiaron el diseño, incluido el programa de empleados públicos de Montana, y el debate pasó a la equidad: garantizar que los precios de referencia no recaigan con más fuerza sobre los pacientes de bajos ingresos.