CalPERS가 고관절 및 무릎 수술 비용 상한을 설정하자 병원 가격이 하락했다

2011년 1월, CalPERS와 그 PPO 보험사인 Anthem Blue Cross는 캘리포니아 병원들이 무릎 및 고관절 치환술에 대해 청구하는 금액이 5배나 차이가 나는데도 결과 품질에는 측정 가능한 차이가 없다는 사실을 발견한 후 이 두 수술에 대해 기준가격제를 도입했다. Anthem은 가격을 기준으로 41개 병원을 가치 기반 구매 시설로 지정했으며, 이 프로그램은 수술에 대한 최대 보상액을 3만 달러로 설정했다.

회원들은 어떤 병원이든 선택할 자유를 유지했지만, 승인된 시설 외의 병원을 이용할 경우 기준가격을 초과하는 청구액 부분을 부담해야 했다. 승인된 고가치 병원을 선택하는 CalPERS 회원의 비율은 2008~2010년 50퍼센트에서 2012년 첫 9개월 동안 64퍼센트로 상승한 반면, CalPERS 회원이 아닌 Anthem 가입자들은 움직이지 않았다.

그 결과 첫 2년 동안 약 550만 달러의 절감 효과가 있었고, CalPERS가 해당 수술에 지불하는 평균 비용은 26퍼센트 하락했으며, 절감액의 약 86퍼센트는 환자들이 제공자를 옮긴 데서가 아니라 병원들이 가격을 인하한 데서 발생했다.

상한을 설정하다: 회원은 초과분을 부담하고, 병원은 그 아래로 입찰한다

발표된 상한은 병원 가격 차이를 환자의 본인부담 비용으로 전환시켜 환자들이 선택하는 것을 바꾸었다.

병원들은 기준가격 아래를 유지하면 승인 목록에 남아 물량을 유지할 수 있었기 때문에 가격을 인하했다.

이 설계는 새로운 규제 기관이나 가격 통제가 필요하지 않았다 — 구매자가 자신의 지불 규칙만 바꾼 것이다.

CalPERS는 기존 PPO 네트워크 위에 이를 구축했기 때문에 거의 비용 없이 다른 시술로 확장할 수 있었다.

동일한 서비스에 대해 공급자 가격이 크게 차이 날 때, 환자의 본인부담 노출을 동반한 공표된 최대 가격은 계약 재협상보다 선택과 가격 모두를 더 빠르게 움직인다.

CalPERS는 대장내시경, 백내장 수술, 영상 촬영 등 약 20개 시술로 기준가격제를 확대했으며, 펀드 자체의 설명에 따르면 합병증이 줄었다고 보고하면서 매년 수백만 달러를 절감했다. 보건 경제학자들의 연구는 CalPERS 회원뿐 아니라 캘리포니아의 더 넓은 시장에서도 가격 하락을 기록했다. 몬태나주 공무원 프로그램을 포함한 여러 주와 고용주들이 이 설계를 모방했으며, 논의는 형평성 — 기준가격이 저소득 환자에게 가장 크게 부담이 되지 않도록 하는 것 — 으로 전환되었다.