CalPERS a plafonné ce qu'il paie pour la chirurgie de la hanche et du genou, et les prix hospitaliers ont baissé

En janvier 2011, CalPERS et son assureur PPO Anthem Blue Cross ont introduit la tarification de référence pour les remplacements du genou et de la hanche après avoir constaté une variation d'un facteur cinq dans les tarifs pratiqués par les hôpitaux californiens pour ces deux interventions, sans différence mesurable dans la qualité des résultats. Anthem a identifié 41 hôpitaux comme établissements d'achat fondé sur la valeur en fonction du prix, et le programme a fixé un remboursement maximal de 30 000 dollars pour l'intervention.

Les membres conservaient la liberté de choisir n'importe quel hôpital, mais devaient payer la part de la facture supérieure au prix de référence s'ils se rendaient dans un établissement non approuvé. La part des membres de CalPERS choisissant un hôpital approuvé à haute valeur est passée de 50 pour cent en 2008-2010 à 64 pour cent au cours des neuf premiers mois de 2012, tandis que les membres d'Anthem non affiliés à CalPERS n'ont pas changé de comportement.

Le résultat a été des économies d'environ 5,5 millions de dollars au cours des deux premières années et une baisse de 26 pour cent du coût moyen des interventions pour CalPERS, environ 86 pour cent des économies provenant d'hôpitaux ayant baissé leurs prix plutôt que de patients ayant changé de prestataire.

Fixer le plafond : les membres paient au-delà, les hôpitaux proposent des prix en dessous

Le plafond annoncé a transformé les écarts de prix entre hôpitaux en un coût à la charge du patient, modifiant ainsi les choix des patients.

Les hôpitaux ont baissé leurs prix parce que rester sous le prix de référence leur permettait de demeurer sur la liste approuvée et de conserver leurs volumes.

Le dispositif ne nécessitait ni nouvel organisme de régulation ni contrôle des prix — l'acheteur a simplement modifié sa propre règle de paiement.

CalPERS l'a bâti sur un réseau PPO existant, ce qui a permis de l'étendre à d'autres interventions à un coût quasi nul.

Lorsque les prix des fournisseurs varient fortement pour des services identiques, un maximum annoncé avec une exposition du patient aux frais à sa charge fait évoluer à la fois les choix et les prix plus rapidement que la renégociation des contrats.

CalPERS a étendu la tarification de référence à environ 20 interventions : coloscopies, chirurgie de la cataracte, imagerie et autres, permettant d'économiser des millions chaque année tout en signalant moins de complications, selon le propre compte rendu du fonds. Des études d'économistes de la santé ont documenté des baisses de prix non seulement pour les membres de CalPERS mais aussi sur le marché californien au sens large. Des États et des employeurs ont copié le dispositif, notamment le programme des agents publics du Montana, et le débat s'est orienté vers l'équité — veiller à ce que les prix de référence ne pèsent pas le plus lourdement sur les patients à faible revenu.