Les Fonds d'équité sanitaire du Cambodge payaient les hôpitaux pour soigner les pauvres — et les pauvres sont revenus

La Charte nationale de financement de la santé de 1996 au Cambodge a permis aux établissements publics de facturer des frais d'utilisation, ce qui a contribué à réduire les paiements officieux mais a dissuadé les pauvres : deux tiers des dépenses totales de santé étaient à la charge des patients au point de soins, et le système officiel d'exemption était non financé, de sorte que le personnel n'avait aucune raison de le respecter. Les personnes malades à très faible revenu reportaient les soins, s'automédiquaient ou s'endettaient.

À partir de 2000, les fonds d'équité sanitaire sont apparus comme des payeurs tiers gérés par des agents au niveau des districts, souvent des ONG locales. L'identification au niveau des villages plaçait une carte entre les mains des pauvres ; la carte donnait accès à des soins gratuits dans les établissements publics, ainsi qu'au remboursement du transport et de la nourriture, et l'établissement était remboursé mensuellement pour les frais non perçus. Soigner un patient pauvre rapportait désormais de l'argent à l'hôpital au lieu d'en coûter.

Les données probantes issues d'études portant sur des fonds ruraux et urbains : jusqu'à 28 pour cent des patients financés par les FES n'avaient jamais fréquenté un établissement public avant de détenir une carte ; l'emprunt pour l'épisode de soins en cours était de 4 pour cent chez les titulaires de carte contre 17 pour cent chez les non-bénéficiaires sur le site urbain ; les patients des FES étaient rarement confrontés à des frais non officiels, et aucune stigmatisation ni différence de traitement n'a été observée.

En 2019, le dispositif couvrait tous les établissements de santé publics du pays, payant plus de 2 millions de consultations externes et plus de 100 000 admissions hospitalières par an pour les plus pauvres, les paiements étant déposés directement sur les comptes bancaires des établissements. Le H-EQIP de la Banque mondiale fait transiter plus de 80 pour cent de son financement par ces instruments fondés sur les résultats.

Payer l'hôpital pour l'exemption, et non le pauvre pour sa venue

Les hôpitaux étaient remboursés par patient pauvre vérifié, de sorte que chaque admission rapportait de l'argent au lieu d'en faire perdre.

Le remboursement du transport et de la nourriture s'attaquait à la principale barrière — les coûts indirects — et pas seulement au prix du billet.

L'identification communautaire des pauvres contournait le pouvoir discrétionnaire du personnel, qui avait échoué en tant que système de dérogation non financé.

La vérification des cas par un tiers contenait la facturation informelle sans ajouter d'inspections.

Des exemptions sans compensation poussent le personnel à percevoir discrètement des frais malgré tout. Lorsque vous accordez une exemption, payez pour cette exemption — un acheteur tiers transforme des soins gratuits ordonnés sans financement en un service rémunéré.

Le fonds est passé de projets pilotes à une couverture nationale des quelque trois millions de pauvres identifiés par le recensement IDPoor du Cambodge. En 2017, la vérification est passée d'une firme recrutée à l'international à une agence gouvernementale indépendante de certification des paiements, et les fonds d'équité sanitaire et les subventions de prestation de services du Cambodge sont devenus un exemple de premier plan d'achat stratégique en faveur des pauvres. Le problème n'est pas entièrement résolu : 6,3 pour cent de la population — et 13,4 pour cent des personnes handicapées — supportent encore des dépenses de santé catastrophiques, et les coûts au-delà du prix du billet ne restent que partiellement couverts.