Os Fundos de Equidade em Saúde do Camboja pagavam hospitais para tratar os pobres — e os pobres voltaram

A Carta Nacional de Financiamento da Saúde do Camboja, de 1996, permitiu que as unidades públicas cobrassem taxas de usuário, o que ajudou a reduzir os pagamentos por baixo do pano, mas afastou os pobres: dois terços dos gastos totais em saúde eram desembolsados diretamente no ponto de atendimento, e o sistema oficial de isenções não tinha financiamento, de modo que a equipe não tinha motivo para cumpri-lo. Pessoas doentes com renda muito baixa adiavam o atendimento, se automedicavam ou se endividavam.

A partir de 2000, os fundos de equidade em saúde surgiram como pagadores terceiros administrados por agentes distritais, muitas vezes ONGs locais. A identificação em nível de aldeia colocou um cartão nas mãos dos pobres; o cartão dava direito a atendimento gratuito nas unidades públicas, além do reembolso de transporte e alimentação, e a unidade era reembolsada mensalmente pelas taxas não cobradas. Tratar um paciente pobre passou então a render dinheiro ao hospital, em vez de custar.

As evidências de estudos sobre fundos rurais e urbanos: até 28 por cento dos pacientes financiados pelo HEF não haviam frequentado nenhuma unidade pública antes de possuir o cartão; o empréstimo para o episódio de cuidado em curso foi de 4 por cento entre os titulares do cartão, contra 17 por cento entre os não beneficiários no local urbano; os pacientes do HEF raramente enfrentaram cobranças não oficiais, e não se observou estigma nem diferença no tratamento.

Até 2019, o esquema cobria todas as unidades públicas de saúde do país, pagando por mais de 2 milhões de consultas ambulatoriais e mais de 100 mil internações hospitalares por ano para os mais pobres, com pagamentos depositados diretamente nas contas bancárias das unidades. O H-EQIP do Banco Mundial destina mais de 80 por cento de seu financiamento a esses instrumentos baseados em resultados.

Pagou o hospital por isentar, não o pobre por comparecer

Os hospitais eram reembolsados por paciente pobre verificado, de modo que cada internação rendia dinheiro em vez de prejuízo.

O reembolso de transporte e alimentação atacava a maior barreira — os custos indiretos —, não apenas o preço do atendimento.

A identificação comunitária dos pobres contornava o critério discricionário da equipe, que havia falhado como sistema de isenção sem financiamento.

A verificação dos casos por terceiros manteve a cobrança informal sob controle sem acrescentar inspeções.

Isenções sem compensação levam a equipe a cobrar discretamente de qualquer forma. Quando você isenta uma taxa, pague pela isenção — um comprador terceiro transforma o atendimento gratuito de uma ordem sem financiamento em um serviço remunerado.

O fundo cresceu de projetos-piloto para a cobertura nacional dos cerca de três milhões de pobres identificados pelo censo IDPoor do Camboja. Em 2017, a verificação passou de uma empresa recrutada internacionalmente para uma Agência de Certificação de Pagamentos governamental independente, e os fundos de equidade em saúde e as Subvenções de Prestação de Serviços do Camboja tornaram-se um exemplo destacado de compra estratégica pró-pobres. O problema não está totalmente resolvido: 6,3 por cento da população — e 13,4 por cento das pessoas com deficiência — ainda incorrem em gastos catastróficos em saúde, e os custos além do preço do atendimento permanecem apenas parcialmente cobertos.