Los Fondos de Equidad en Salud de Camboya pagaban a los hospitales por atender a los pobres — y los pobres volvieron

La Carta Nacional de Financiamiento de la Salud de Camboya de 1996 permitió a los establecimientos públicos cobrar tarifas a los usuarios, lo que ayudó a frenar los pagos por debajo de la mesa pero disuadió a los pobres: dos tercios del gasto total en salud eran desembolsos directos en el punto de atención, y el sistema oficial de exenciones carecía de financiamiento, por lo que el personal no tenía razón para respetarlo. Las personas enfermas con ingresos muy bajos postergaban la atención, se automedicaban o se endeudaban.

A partir de 2000, los fondos de equidad en salud surgieron como pagadores terceros administrados por agentes a nivel de distrito, a menudo ONG locales. La identificación a nivel de aldea puso una tarjeta en manos de los pobres; la tarjeta compraba atención gratuita en los establecimientos públicos además del reembolso de transporte y alimentación, y al establecimiento se le reembolsaba mensualmente por las tarifas no percibidas. Atender a un paciente pobre ahora le generaba dinero al hospital en lugar de costarle.

La evidencia de los estudios de fondos rurales y urbanos: hasta el 28 por ciento de los pacientes financiados por el HEF no habían acudido a ningún establecimiento público antes de tener una tarjeta; el endeudamiento para el episodio de atención actual era del 4 por ciento entre los titulares de tarjetas frente al 17 por ciento entre los no beneficiarios en el sitio urbano; los pacientes del HEF rara vez enfrentaban cobros no oficiales, y no se observó estigma ni diferencia en el trato.

Para 2019, el esquema cubría todos los establecimientos públicos de salud a nivel nacional, pagando por más de 2 millones de visitas ambulatorias y más de 100.000 ingresos hospitalarios al año para los más pobres, con pagos depositados directamente en las cuentas bancarias de los establecimientos. El H-EQIP del Banco Mundial canaliza más del 80 por ciento de su financiamiento a través de estos instrumentos basados en resultados.

Pagó al hospital por eximir, no al pobre por acudir

Se reembolsaba a los hospitales por cada paciente pobre verificado, de modo que cada ingreso generaba dinero en lugar de perderlo.

El reembolso de transporte y alimentación atacó la mayor barrera —los costos indirectos—, no solo el precio de la entrada.

La identificación comunitaria de los pobres evitó la discrecionalidad del personal, que había fracasado como sistema de exenciones sin financiamiento.

La verificación de casos por terceros mantuvo a raya el cobro informal sin añadir inspecciones.

Las exenciones sin compensación empujan al personal a cobrar de todos modos, en silencio. Cuando eximas una tarifa, paga por la exención: un comprador tercero convierte la atención gratuita de una orden sin financiamiento en un servicio pagado.

El fondo pasó de proyectos piloto a una cobertura nacional de los aproximadamente tres millones de pobres identificados por el censo IDPoor de Camboya. En 2017, la verificación pasó de una firma contratada internacionalmente a una Agencia de Certificación de Pagos gubernamental independiente, y los fondos de equidad en salud y las Subvenciones para la Prestación de Servicios de Camboya se convirtieron en un ejemplo destacado de compra estratégica a favor de los pobres. El problema no está resuelto del todo: el 6,3 por ciento de la población —y el 13,4 por ciento de las personas con discapacidad— todavía incurre en gastos sanitarios catastróficos, y los costos más allá del precio de la entrada siguen cubiertos solo en parte.