Le No Surprises Act a fait en sorte que les litiges de facturation échappent au patient

Les factures médicales surprises découlaient d'une défaillance du marché : les patients pouvaient recevoir des soins inévitables hors réseau dans un établissement du réseau ou en situation d'urgence, puis faire face à des frais qu'ils n'avaient jamais eu la possibilité réelle de comparer.

Le No Surprises Act, promulgué le 27 décembre 2020 et entré en vigueur pour les années de régime commençant le 1er janvier 2022, a plafonné le rôle du patient dans nombre de ces factures. La participation aux coûts est généralement limitée comme si les soins avaient été dispensés dans le réseau.

Le conflit sur le prix n'a pas disparu ; il s'est déplacé. Après un paiement initial ou un refus, l'assureur et le prestataire entament une négociation ouverte. Si celle-ci échoue, l'une ou l'autre partie peut engager la procédure fédérale de règlement indépendant des litiges (Independent Dispute Resolution, IDR).

Le mécanisme ingénieux est l'arbitrage de l'offre finale. Le prestataire et l'assureur soumettent des montants de paiement proposés, et l'entité IDR certifiée en choisit un. Le CMS rapporte que, du 15 avril 2022 au 31 juillet 2026, 7 048 593 litiges ont été engagés et 5 144 736 ont été clos par une décision de paiement.

Déplacer le litige derrière la facture

L'arbitrage de l'offre finale incite les deux parties à soumettre des chiffres défendables plutôt qu'à s'ancrer sur des positions extrêmes.

Le patient est retiré du point de levier avant que les parties professionnelles ne négocient.

Un montant de paiement admissible fournit aux arbitres une référence au taux du marché sans fixer administrativement chaque prix.

Les rapports publics de l'IDR exposent les volumes, les arriérés et les motifs de clôture, rendant visible le nouveau marché.

Lorsque deux parties averties peuvent négocier mais que le client ne le peut pas, protégez d'abord le client et faites arbitrer aux vendeurs le prix résiduel.

Le système IDR a attiré un volume bien plus important que prévu et a déclenché des litiges sur le poids que les arbitres devraient accorder au montant de paiement admissible. Le CMS a continué de publier des fichiers d'utilisation publique et des rapports bimensuels à mesure que le processus montait en charge.