Überraschende Arztrechnungen entstanden aus einem Marktversagen: Patienten konnten unvermeidbare außervertragliche Versorgung in einer vertragsgebundenen Einrichtung oder in einem Notfall erhalten und dann mit einer Rechnung konfrontiert werden, bei der sie nie eine echte Möglichkeit hatten, Preise zu vergleichen.
Der No Surprises Act, erlassen am 27. Dezember 2020 und wirksam für Planjahre ab dem 1. Januar 2022, begrenzte die Rolle des Patienten bei vielen dieser Rechnungen. Die Kostenbeteiligung ist in der Regel so begrenzt, als wäre die Versorgung innerhalb des Netzes erfolgt.
Der Preisstreit verschwand nicht; er verlagerte sich. Nach einer ersten Zahlung oder Ablehnung treten Versicherer und Leistungserbringer in offene Verhandlungen ein. Scheitern diese, kann jede Seite das bundesstaatliche Independent Dispute Resolution einleiten.
Der clevere Mechanismus ist die Final-Offer-Schiedsgerichtsbarkeit. Der Leistungserbringer und der Versicherer reichen vorgeschlagene Zahlungsbeträge ein, und die zertifizierte IDR-Stelle wählt einen davon aus. CMS berichtet, dass vom 15. April 2022 bis zum 31. Juli 2026 7.048.593 Streitigkeiten eingeleitet und 5.144.736 durch Zahlungsentscheidung abgeschlossen wurden.
Den Streit hinter die Rechnung verlagern
Die Final-Offer-Schiedsgerichtsbarkeit setzt beide Seiten unter Druck, vertretbare Zahlen einzureichen, statt wild zu ankern.
Der Patient wird aus dem Hebelpunkt entfernt, bevor die professionellen Parteien verhandeln.
Ein qualifizierender Zahlungsbetrag gibt den Schiedsrichtern eine marktgerechte Referenz, ohne jeden Preis administrativ festzusetzen.
Öffentliche IDR-Berichte legen Volumen, Rückstand und Abschlussgründe offen und machen den neuen Markt sichtbar.
Wenn zwei versierte Parteien verhandeln können, der Kunde aber nicht, schütze zuerst den Kunden und lasse die Verkäufer den Restpreis schiedsgerichtlich klären.
Das IDR-System zog weit mehr Volumen an als erwartet und löste Rechtsstreitigkeiten darüber aus, welches Gewicht Schiedsrichter dem qualifizierenden Zahlungsbetrag beimessen sollten. CMS veröffentlichte weiterhin öffentliche Nutzungsdateien und zweimonatliche Berichte, während der Prozess skalierte.
DEN BELEGEN FOLGEN
Die Quellen
- No Surprises Act's Independent Dispute Resolution Process and Related Litigation Congressional Research Service · everycrsreport.com ·
- Independent dispute resolution reports Centers for Medicare & Medicaid Services · cms.gov ·