Las facturas médicas sorpresa provenían de un fallo de mercado: los pacientes podían recibir atención fuera de la red inevitable en un centro dentro de la red o en una emergencia, y luego enfrentar un cargo por el que nunca tuvieron una oportunidad real de comparar opciones.
La Ley de No Sorpresas, promulgada el 27 de diciembre de 2020 y vigente para los años de plan que comienzan el 1 de enero de 2022, limitó el papel del paciente en muchas de esas facturas. El reparto de costos generalmente se limita como si la atención hubiera sido dentro de la red.
La disputa por el precio no desapareció; se trasladó. Después de un pago inicial o una denegación, la aseguradora y el proveedor entran en negociación abierta. Si eso falla, cualquiera de las partes puede iniciar la Resolución de Disputas Independiente federal.
El mecanismo ingenioso es el arbitraje de oferta final. El proveedor y la aseguradora presentan montos de pago propuestos, y la entidad de IDR certificada elige uno. CMS informa que desde el 15 de abril de 2022 hasta el 31 de julio de 2026, se iniciaron 7.048.593 disputas y 5.144.736 se cerraron mediante determinación de pago.
Mover la disputa detrás de la factura
El arbitraje de oferta final presiona a ambas partes a presentar cifras defendibles en lugar de anclarse de manera extravagante.
El paciente queda removido del punto de apalancamiento antes de que las partes profesionales negocien.
Un monto de pago calificado brinda a los árbitros una referencia de tasa de mercado sin fijar cada precio administrativamente.
Los informes públicos de IDR exponen el volumen, la acumulación y los motivos de cierre, haciendo visible el nuevo mercado.
Cuando dos partes sofisticadas pueden negociar pero el cliente no puede, proteja primero al cliente y haga que los vendedores arbitren el precio residual.
El sistema de IDR atrajo mucho más volumen de lo esperado y desencadenó litigios sobre cuánto peso deberían dar los árbitros al monto de pago calificado. CMS continuó publicando archivos de uso público e informes bimestrales a medida que el proceso se ampliaba.
CONSULTA LAS PRUEBAS
Las fuentes
- No Surprises Act's Independent Dispute Resolution Process and Related Litigation Congressional Research Service · everycrsreport.com ·
- Independent dispute resolution reports Centers for Medicare & Medicaid Services · cms.gov ·