예상치 못한 청구서 금지법으로 인해 청구 분쟁에서 환자가 빠지게 되었다

예상치 못한 의료비 청구서는 시장 실패에서 비롯되었다. 환자는 네트워크 내 시설에서 또는 응급 상황에서 피할 수 없는 네트워크 외 진료를 받은 뒤, 가격을 비교할 실질적 기회가 전혀 없었던 비용을 부담하게 될 수 있었다.

2020년 12월 27일에 제정되어 2022년 1월 1일에 시작하는 플랜 연도부터 시행된 예상치 못한 청구서 금지법은 그러한 청구서 중 많은 부분에서 환자의 역할을 제한했다. 본인 부담금은 일반적으로 해당 진료가 네트워크 내에서 이루어진 것처럼 제한된다.

가격 분쟁은 사라지지 않았다. 그것은 옮겨갔다. 최초 지급 또는 거절 후, 보험사와 의료 제공자는 공개 협상에 들어간다. 그것이 실패하면 어느 쪽이든 연방 독립 분쟁 해결(Independent Dispute Resolution)을 시작할 수 있다.

영리한 메커니즘은 최종 제안 중재다. 의료 제공자와 보험사가 제안 지급액을 제출하면, 인증된 IDR 기관이 그중 하나를 고른다. CMS는 2022년 4월 15일부터 2026년 7월 31일까지 7,048,593건의 분쟁이 개시되었고 5,144,736건이 지급 결정으로 종결되었다고 보고한다.

분쟁을 청구서 뒤로 옮기다

최종 제안 중재는 양측이 무리하게 기준점을 잡는 대신 방어 가능한 수치를 제출하도록 압박한다.

전문 당사자들이 협상하기 전에 환자가 지렛대 지점에서 제거된다.

적격 지급액은 모든 가격을 행정적으로 정하지 않으면서 중재자에게 시장 가격 참조점을 제공한다.

공개 IDR 보고서는 물량, 적체 및 종결 사유를 드러내어 새로운 시장을 가시화한다.

두 숙련된 당사자가 협상할 수 있지만 고객은 그럴 수 없을 때, 고객을 먼저 보호하고 판매자들이 잔여 가격을 중재하게 하라.

IDR 시스템은 예상보다 훨씬 많은 물량을 끌어들였고 중재자들이 적격 지급액에 얼마나 비중을 두어야 하는지를 둘러싼 소송을 촉발했다. CMS는 절차가 확장됨에 따라 공개 이용 파일과 격월 보고서를 계속 발행했다.