As contas médicas surpresa vinham de uma falha de mercado: os pacientes podiam receber atendimento fora da rede inevitável em uma unidade dentro da rede ou em uma emergência e, em seguida, enfrentar uma cobrança pela qual nunca tiveram uma chance real de pesquisar preços.
O No Surprises Act, promulgado em 27 de dezembro de 2020 e em vigor para anos de plano com início em 1º de janeiro de 2022, limitou o papel do paciente em muitas dessas contas. O compartilhamento de custos é geralmente limitado como se o atendimento tivesse sido dentro da rede.
A disputa de preço não desapareceu; ela se deslocou. Após um pagamento inicial ou uma negativa, a seguradora e o prestador entram em negociação aberta. Se isso falhar, qualquer um dos lados pode iniciar a Resolução de Disputas Independente (IDR) federal.
O mecanismo engenhoso é a arbitragem de oferta final. O prestador e a seguradora apresentam valores de pagamento propostos, e a entidade de IDR certificada escolhe um. O CMS informa que, de 15 de abril de 2022 a 31 de julho de 2026, 7.048.593 disputas foram iniciadas e 5.144.736 encerradas por determinação de pagamento.
Mover a disputa para trás da conta
A arbitragem de oferta final pressiona ambos os lados a apresentar números defensáveis em vez de ancorar de forma exagerada.
O paciente é removido do ponto de alavancagem antes que as partes profissionais negociem.
Um valor de pagamento qualificado dá aos árbitros uma referência de taxa de mercado sem fixar administrativamente cada preço.
Os relatórios públicos de IDR expõem volume, acúmulo e motivos de encerramento, tornando o novo mercado visível.
Quando duas partes sofisticadas podem negociar, mas o cliente não pode, proteja o cliente primeiro e faça os vendedores arbitrarem o preço residual.
O sistema de IDR atraiu muito mais volume do que o esperado e provocou litígios sobre quanto peso os árbitros deveriam dar ao valor de pagamento qualificado. O CMS continuou publicando arquivos de uso público e relatórios bimestrais à medida que o processo escalava.
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As fontes
- No Surprises Act's Independent Dispute Resolution Process and Related Litigation Congressional Research Service · everycrsreport.com ·
- Independent dispute resolution reports Centers for Medicare & Medicaid Services · cms.gov ·