予期せぬ請求禁止法により、請求をめぐる争いは患者を飛ばして行われるようになった

予期せぬ医療請求は市場の失敗から生じた。患者はネットワーク内施設で、または緊急時に、避けられないネットワーク外医療を受け、その後、比較検討する現実的な機会がなかった請求に直面する可能性があった。

予期せぬ請求禁止法は、2020年12月27日に制定され、2022年1月1日に始まるプラン年度に有効となり、こうした請求の多くにおける患者の役割を制限した。自己負担は一般に、その医療がネットワーク内であったかのように限定される。

価格をめぐる争いは消えなかった。それは場所を移した。初回支払いまたは拒否の後、保険者と医療提供者は公開交渉に入る。それが失敗すれば、どちらの側も連邦独立紛争解決を開始できる。

巧妙な仕組みは最終提案仲裁である。医療提供者と保険者が支払額の提案を提出し、認定IDR機関がそのうち一つを選ぶ。CMSの報告によれば、2022年4月15日から2026年7月31日までに7,048,593件の紛争が開始され、5,144,736件が支払決定により終結した。

紛争を請求書の背後へ移す

最終提案仲裁は、両当事者に無謀な基準提示ではなく、防御可能な数値を提出するよう圧力をかける。

専門当事者が交渉する前に、患者は交渉力の基点から外される。

適格支払額は、すべての価格を行政的に設定することなく、仲裁人に市場価格の参照基準を与える。

公開IDR報告書は件数、滞留、終結理由を明らかにし、新しい市場を可視化する。

二つの高度な当事者が交渉できるが顧客はできない場合、まず顧客を保護し、残存価格については売り手に仲裁させる。

IDR制度は予想をはるかに超える件数を集め、仲裁人が適格支払額にどれだけの重みを与えるべきかをめぐる訴訟を引き起こした。CMSは手続きが拡大する中で、公開利用ファイルと隔月報告書の公表を続けた。