Baptist Health System, un grupo de cinco hospitales en San Antonio propiedad de la empresa con fines de lucro Tenet Healthcare, ganó dinero haciendo lo que antes era una herejía en el sector: reducir el uso que los pacientes hacen del sistema médico. Bajo un experimento de la Ley de Cuidado de Salud Asequible administrado por el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid de Medicare, Baptist asumió la responsabilidad de todo el episodio de reemplazo de cadera y rodilla —ingreso, cirugía, rehabilitación y cualquier otra cosa dentro de un mes— en lugar de gestionar solo lo que ocurre dentro de sus puertas.
Medicare recortó su pago promedio en un 3 por ciento y pagó a Baptist una suma global por paciente: si se gastaba por debajo de ella, el sistema y sus cirujanos ortopédicos se quedaban y dividían la diferencia siempre que se mantuviera la calidad; si se superaba, Baptist corría con la diferencia. Los cirujanos con participación en la factura total se volvieron compradores exigentes de implantes —«los precios empezaron a desplomarse en el segundo en que se encendió la linterna sobre los fabricantes de implantes», dijo el cirujano Sergio Viroslav— y, al aprender que la atención postaguda puede ser casi la mitad del costo, eligieron terapia en el hogar en lugar de residencias de ancianos salvo que fuera claramente necesario.
Un estudio preliminar del Centro de Innovación de CMS sobre las pruebas en Baptist y otros lugares encontró ahorros sustanciales, estancias hospitalarias más cortas y menos uso de costosas instalaciones de enfermería. Un experimento anterior de pago agrupado, solo hospitalario, en Baptist había ahorrado 284 dólares por paciente. Los formuladores de políticas apostaron fuerte por el arreglo: Medicare dijo que pretendía canalizar la mitad de sus reembolsos a través de tales métodos de pago alternativos para 2018.
Dar a un sistema una suma global por todo el episodio de atención y permitirle quedarse con los ahorros: el lucro pasa de hacer más a hacer menos.
Agrupar todo el episodio puso al hospital y a los cirujanos del mismo lado del balance, haciendo de la disciplina de costos un problema de todos.
La educación financiera hizo el trabajo pesado: los cirujanos admitieron que nunca habían sabido cuánto costaban realmente los dispositivos y las derivaciones.
El incentivo de quedarse con los ahorros, en lugar de los mandatos, cambió las decisiones clínicas: implantes, entornos de terapia, incluso protocolos de warfarina.
Alinear a los cirujanos independientes con el hospital requirió un esfuerzo deliberado de construcción de confianza, incluido el establecimiento de reglas de recuperación compartidas basadas en la ciencia.
Cuando la factura está agrupada, toda la cadena comparte un solo incentivo: el costo baja sin un mandato porque cada actor ahora se beneficia de la contención.
Los expertos advirtieron que el modelo de Baptist podría ser difícil de reproducir en otros lugares o de extender a otras enfermedades; el director de desarrollo Michael Zucker declinó dar cifras detalladas. Medicare siguió adelante con modelos de pago alternativos, y el experimento se convirtió en plantilla para los programas de pago agrupado.
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