메디케어의 파이오니어 ACO, 병원에 절감액 일부를 지급하다 — 2년 만에 3억 8,400만 달러를 절감했다

2012년 오바마 행정부는 미국 의료의 핵심 지불 문제를 해결하기 위해 파이오니어 책임의료기구(Pioneer Accountable Care Organization) 프로그램을 시작했다. 즉, 의사가 환자가 나아지든 말든 진료 서비스마다 일괄 수가를 받는 구조였다. 파이오니어 ACO는 예상보다 낮은 비용으로 높은 품질의 진료를 제공하면 보상을 받고, 지출이 많으면 불이익을 받도록 했다.

32개 병원 시스템이 참여했다. 이들이 메디케어 환자를 예상보다 낮은 비용으로 진료하면 절감액의 70%를 가져가고(나머지 30%는 연방정부로 환원), 초과 지출이 발생하면 그 차액을 상환했다. 2015년 메디케어의 독립 계리인은 그 결과를 인증했다. 2년 동안 3억 8,400만 달러를 절감했으며, 첫해 2억 8,000만 달러, 둘째 해 1억 500만 달러로 환자 1인당 연간 약 300달러에 해당했다.

품질은 떨어지지 않았다. 프로그램 안팎의 환자 만족도는 비슷했고, 파이오니어 환자들은 의사에게 더 적시에 접근할 수 있었다고 보고했는데, 이는 병원이 값비싼 합병증을 예방하기 위해 더 노력한 것과 일치한다. 실제로 비용을 절감한 것으로 인증된 첫 오바마케어 비용 실험이었다.

의료 제공자가 예상 비용 대비 절감한 금액의 70%를 가져가게 하고, 초과 지출은 상환하게 함으로써 마침내 지출을 줄이는 것이 이익이 되게 했다.

이 설계는 시술 건별로 지급하는 대신 기준 대비 성과에 대해 지급했으며, 이는 진료 건별 수가(fee-for-service) 유인을 뒤집은 것이었다.

장부의 양쪽이 모두 중요했다. 절감액의 70%를 가져가고 초과 지출은 상환하게 함으로써, 프로그램은 성과를 낼 자신이 있는 시스템을 끌어들였다.

13개 시스템의 중도 탈퇴는 하방 위험이 실제임을 보여주었고, 이로써 절감액은 회계상의 착시가 아니라 신뢰할 수 있는 것이 되었다.

같은 보상과 불이익이 없는 보다 완만한 ACO 프로그램들은 훨씬 적게 절감했다. 즉, 이빨(실질적 제재)이 바로 그 메커니즘이었다.

유인은 지불 공식에 따른다. 절감액을 누가 가져가는지를 바꾸면 품질 지표는 유지되면서 비용은 줄어들 수 있다.

인증된 절감 실적을 확보한 오바마 행정부는 파이오니어 방식을 다른 병원으로 확대하려 했으나, 관측통들은 2012년 자원 참여자들이 유난히 규모가 크고 적극적인 시스템들이었다는 점을 지적하며, 전체 의료 부문이 이를 재현할 수 있을지는 미지수로 남았다.