Em 2012, o governo Obama lançou o programa Pioneer Accountable Care Organization para corrigir o problema central de pagamento da saúde americana: os médicos recebem valores fixos por cada serviço, independentemente de o paciente melhorar ou não. Os Pioneer ACOs seriam recompensados por oferecer atendimento de alta qualidade a custos abaixo do esperado — e punidos por gastos elevados.
Trinta e dois sistemas hospitalares aderiram. Se atendessem pacientes do Medicare a custos abaixo do esperado, ficavam com 70% da economia (os outros 30% voltando ao governo federal); se ultrapassassem, devolviam a diferença. Em 2015, o atuário independente do Medicare certificou o resultado: US$ 384 milhões economizados em dois anos — US$ 280 milhões no primeiro ano, US$ 105 milhões no segundo — cerca de US$ 300 por paciente por ano.
A qualidade não sofreu: a satisfação dos pacientes dentro e fora do programa foi semelhante, e os pacientes do Pioneer relataram acesso mais oportuno aos seus médicos — consistente com hospitais se esforçando mais para prevenir complicações custosas. Foi o primeiro experimento de custo do Obamacare certificado como tendo realmente economizado dinheiro.
Deixar os prestadores ficarem com 70% de tudo o que economizarem em relação aos custos esperados — e fazê-los devolver os excessos — para que gastar menos finalmente compense.
O desenho pagava por resultados em relação a um parâmetro de referência em vez de pagar por procedimento — invertendo o incentivo do pagamento por serviço.
Os dois lados da conta importavam: ficar com 70% da economia, devolver os excessos, de modo que o programa atraiu sistemas confiantes de que conseguiriam entregar.
Treze desistências mostraram que o risco de prejuízo era real, o que tornou a economia crível em vez de um artefato contábil.
Programas de ACO mais brandos, sem as mesmas recompensas e penalidades, economizaram muito menos — os dentes eram o mecanismo.
Os incentivos seguem a fórmula de pagamento. Mudar quem fica com a economia pode manter as métricas de qualidade estáveis enquanto as contas encolhem.
Com a economia certificada em mãos, o governo Obama passou a expandir a abordagem Pioneer para outros hospitais, enquanto observadores notaram que os voluntários de 2012 eram sistemas excepcionalmente grandes e empreendedores — deixando em aberto se todo o setor poderia replicá-la.
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