メディケアのパイオニアACO、病院に節約分の一部を還元する賭け——2年間で3億8400万ドルを節約

2012年、オバマ政権はアメリカ医療の根幹的な支払い問題を解決するため、パイオニア責任医療機関（ACO）プログラムを開始した。患者が良くなろうとそうでなかろうと、医師が診療ごとに一括報酬を得るという問題である。パイオニアACOは、予想を下回るコストで高品質の医療を提供すれば報酬を得られ、高額な支出には罰則が科されることになった。

32の病院システムが参加した。メディケアの患者を予想を下回るコストで診療できれば、節約分の70%を保持し（残りの30%は連邦政府に戻る）、超過した場合はその差額を返済することになった。2015年、メディケアの独立系アクチュアリーはその結果を認定した。2年間で3億8400万ドルの節約——1年目が2億8000万ドル、2年目が1億500万ドル——で、患者1人あたり年間約300ドルに相当する。

品質は損なわれなかった。プログラム内外での患者満足度は同程度であり、パイオニアの患者は医師へのより迅速なアクセスを報告した。これは、病院が高額な合併症を防ぐためにより努力したことと整合する。金銭的節約を実際に実現したと認定された最初のオバマケアのコスト実験であった。

予想コストに対して節約した分の70%を提供者に保持させ、超過分は返済させる——こうして支出を減らすことがついに報われるようにした。

この設計は、手技ごとに支払うのではなく、ベンチマークに対して成果に報いるものだった——出来高払いのインセンティブを逆転させたのである。

収支の両面が重要だった。節約分の70%を保持し、超過分は返済するため、このプログラムは成果を出せると確信するシステムを引き付けた。

13の離脱は、下振れリスクが現実のものであることを示し、それによって節約は会計上の見せかけではなく信頼できるものになった。

同じ報酬と罰則を欠くより緩やかなACOプログラムははるかに少ない節約しか達成しなかった——歯止めこそが仕組みだった。

インセンティブは支払い方式に従う。節約分を誰が保持するかを変えれば、請求額が縮小しても品質指標は安定を保ち得る。

認定された節約を手に、オバマ政権はパイオニア方式を他の病院にも拡大する方向に動いた。一方、観察者たちは、2012年の参加者は異常に大規模で意欲的なシステムだったと指摘し、業界全体がそれを再現できるかどうかは未解決のままである。