En 2012, l'administration Obama a lancé le programme Pioneer Accountable Care Organization pour corriger le problème central du paiement des soins de santé américains : les médecins perçoivent des forfaits pour chaque service, que le patient guérisse ou non. Les Pioneer ACO devaient être récompensés pour avoir fourni des soins de haute qualité à des coûts inférieurs aux prévisions — et pénalisés en cas de dépenses élevées.
Trente-deux systèmes hospitaliers se sont inscrits. S'ils prenaient en charge des patients Medicare à des coûts inférieurs aux prévisions, ils conservaient 70 % des économies (les 30 % restants revenant au gouvernement fédéral) ; s'ils dépassaient les prévisions, ils remboursaient la différence. En 2015, l'actuaire indépendant de Medicare a certifié le résultat : 384 millions de dollars économisés en deux ans — 280 millions la première année, 105 millions la seconde — soit environ 300 dollars par patient et par an.
La qualité n'en a pas souffert : la satisfaction des patients à l'intérieur et à l'extérieur du programme était similaire, et les patients Pioneer ont fait état d'un accès plus rapide à leur médecin — ce qui concorde avec des hôpitaux travaillant davantage à prévenir les complications coûteuses. C'était la première expérimentation de coûts de l'Obamacare certifiée comme ayant réellement permis d'économiser de l'argent.
Laisser les prestataires conserver 70 % de tout ce qu'ils économisent par rapport aux coûts prévus — et leur faire rembourser les dépassements — afin que dépenser moins rapporte enfin.
Le dispositif rémunérait les résultats par rapport à une référence au lieu de payer à l'acte — inversant l'incitation à la rémunération à l'acte.
Les deux côtés du bilan comptaient : conserver 70 % des économies, rembourser les dépassements, de sorte que le programme attirait des systèmes confiants dans leur capacité à livrer.
Treize abandons ont montré que le risque de perte était réel, ce qui rendait les économies crédibles plutôt qu'un artefact comptable.
Des programmes ACO plus doux, sans les mêmes récompenses et pénalités, ont économisé bien moins — les contreparties contraignantes étaient le mécanisme.
Les incitations suivent la formule de paiement. Changez qui conserve les économies et les indicateurs de qualité peuvent rester stables tandis que les factures diminuent.
Suites
Les économies certifiées en main, l'administration Obama s'est employée à étendre l'approche Pioneer à d'autres hôpitaux, tandis que des observateurs notaient que les volontaires de 2012 étaient des systèmes exceptionnellement grands et entreprenants — laissant ouverte la question de savoir si l'ensemble du secteur pourrait reproduire le résultat.
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