Im Jahr 2012 startete die Obama-Regierung das Programm der Pioneer Accountable Care Organizations, um das Kernproblem der amerikanischen Gesundheitsversorgung bei der Vergütung zu lösen: Ärzte erhalten Pauschalen für jede Leistung, unabhängig davon, ob der Patient gesund wird. Pioneer ACOs sollten dafür belohnt werden, hochwertige Versorgung zu niedrigeren als den erwarteten Kosten zu liefern – und für hohe Ausgaben bestraft werden.
Zweiunddreißig Krankenhaussysteme machten mit. Wenn sie Medicare-Patienten zu niedrigeren als den erwarteten Kosten versorgten, behielten sie 70 % der Einsparungen (die übrigen 30 % gingen an die Bundesregierung zurück); wenn sie die Vorgaben überschritten, zahlten sie die Differenz zurück. Im Jahr 2015 bescheinigte der unabhängige Aktuar von Medicare das Ergebnis: 384 Mio. US-Dollar in zwei Jahren gespart – 280 Mio. US-Dollar im ersten Jahr, 105 Mio. US-Dollar im zweiten – etwa 300 US-Dollar pro Patient und Jahr.
Die Qualität litt nicht: Die Patientenzufriedenheit innerhalb und außerhalb des Programms war ähnlich, und Pioneer-Patienten berichteten über einen zeitnäheren Zugang zu ihren Ärzten – was dazu passt, dass die Krankenhäuser härter daran arbeiteten, kostspielige Komplikationen zu vermeiden. Es war das erste Obamacare-Kostenexperiment, dem bescheinigt wurde, tatsächlich Geld gespart zu haben.
Anbieter behalten 70 % dessen, was sie gegenüber den erwarteten Kosten einsparen – und müssen Überschreitungen zurückzahlen –, sodass sich geringere Ausgaben endlich auszahlen.
Das Design vergütete Ergebnisse anhand eines Referenzwerts statt pro Eingriff – und kehrte damit den Anreiz der Einzelleistungsvergütung um.
Beide Seiten der Bilanz zählten: 70 % der Einsparungen behalten, Überschreitungen zurückzahlen, sodass das Programm Systeme anzog, die zuversichtlich waren, liefern zu können.
Dreizehn Aussteiger zeigten, dass das Risiko von Verlusten real war, was die Einsparungen glaubwürdig machte statt zu einem bloßen Rechnungsartefakt.
Sanftere ACO-Programme ohne dieselben Belohnungen und Strafen sparten weit weniger – die Zähne waren der Mechanismus.
Anreize folgen der Vergütungsformel. Ändert man, wer die Einsparungen behält, können Qualitätskennzahlen stabil bleiben, während die Rechnungen schrumpfen.
Mit den bescheinigten Einsparungen in der Hand ging die Obama-Regierung daran, den Pioneer-Ansatz auf weitere Krankenhäuser auszuweiten, während Beobachter anmerkten, dass die Freiwilligen von 2012 ungewöhnlich große, tatkräftige Systeme waren – sodass offenblieb, ob der gesamte Sektor dies nachahmen könnte.
DEN BELEGEN FOLGEN