En 2012, la administración Obama lanzó el programa de Organizaciones de Atención Responsable Pioneer para corregir el problema central del pago de la atención médica estadounidense: los médicos ganan sumas globales por cada servicio, independientemente de si el paciente mejora o no. Los ACO Pioneer serían recompensados por brindar atención de alta calidad a costos menores de lo esperado — y penalizados por un gasto elevado.
Treinta y dos sistemas hospitalarios se inscribieron. Si atendían a pacientes de Medicare a costos menores de lo esperado, se quedaban con el 70 % de los ahorros (el otro 30 % volvía al gobierno federal); si se excedían, reembolsaban la diferencia. En 2015, el actuario independiente de Medicare certificó el resultado: 384 millones de dólares ahorrados en dos años — 280 millones en el primer año, 105 millones en el segundo —, unos 300 dólares por paciente al año.
La calidad no se resintió: la satisfacción de los pacientes dentro y fuera del programa fue similar, y los pacientes de Pioneer informaron un acceso más oportuno a sus médicos — lo que concuerda con que los hospitales se esforzaran más por prevenir complicaciones costosas. Fue el primer experimento de costos del Obamacare certificado por haber ahorrado dinero realmente.
Permitir que los proveedores se queden con el 70 % de lo que ahorren frente a los costos esperados — y obligarlos a reembolsar los excesos — para que, por fin, gastar menos sea rentable.
El diseño pagaba por resultados frente a un parámetro de referencia en lugar de pagar por procedimiento — invirtiendo el incentivo de pago por servicio.
Ambos lados de la balanza importaban: quedarse con el 70 % de los ahorros, reembolsar los excesos, de modo que el programa atrajo a sistemas confiados en que podían cumplir.
Trece abandonos mostraron que el riesgo de pérdida era real, lo que hizo que los ahorros fueran creíbles en lugar de un artificio contable.
Programas de ACO más suaves, sin las mismas recompensas y penalizaciones, ahorraron mucho menos — los incentivos punitivos eran el mecanismo.
Los incentivos siguen la fórmula de pago. Cambiar quién se queda con los ahorros puede mantener estables las métricas de calidad mientras las facturas se reducen.
Con los ahorros certificados en mano, la administración Obama pasó a ampliar el enfoque Pioneer a otros hospitales, mientras los observadores señalaban que los voluntarios de 2012 eran sistemas inusualmente grandes y emprendedores — lo que deja abierto si todo el sector podría replicarlo.
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