ELAP diz a empregadores para pagar aos hospitais um preço baseado em custos, não a conta cobrada

A NPR noticiou em 2015 sobre a ELAP Services, uma pequena consultoria de benefícios da Pensilvânia que lançou em 2007 um serviço para empregadores autofinanciados de médio porte: quando a fatura de um hospital parece não ter relação com o custo, não a pague. A ELAP, em vez disso, estima o custo do tratamento a partir dos próprios relatórios financeiros que o hospital apresenta ao Medicare, acrescenta uma margem para que o hospital obtenha um lucro modesto e orienta o empregador a pagar esse valor.

O mecanismo é contratual. No principal modelo da ELAP, nem o empregador nem seu administrador de sinistros assinam contratos com hospitais; os documentos do plano do empregador especificam como as contas hospitalares dos trabalhadores são reembolsadas, o que a ELAP argumentou em tribunal conferir peso legal ao método. Não há rede, de modo que os empregados podem usar quase qualquer estabelecimento. A ELAP cuida de todas as contas hospitalares e defende os trabalhadores de cobranças mediante uma taxa percentual vinculada ao total das cobranças hospitalares.

O grupo de concessionárias texano Huffines, que cobre 300 empregados, testou o método numa internação de três dias para cirurgia de coluna cobrada em US$ 600.000. Seu administrador anterior prometia descontos de rede que ainda deixariam cerca de US$ 300.000. A análise da ELAP resultou num cheque de US$ 28.900, e o diretor financeiro diz que o hospital nunca mais os contatou.

Pare de negociar a partir do chargemaster: defina o pagamento a partir das próprias declarações de custos do hospital, acrescidas de uma margem, e envie esse cheque.

Os preços de tabela dos hospitais haviam subido quase três vezes mais rápido que a inflação, e as HMOs e as organizações de cuidado responsável tiveram pouco efeito.

Ancorar nos próprios relatórios de custos do Medicare do hospital dá ao empregador um número defensável e originado no próprio hospital.

Como não há contrato de rede, nada obriga o empregador a pagar a conta cobrada.

Os hospitais em geral aceitam o pagamento, segundo o CEO da ELAP, e o respaldo jurídico do fornecedor trata das exceções.

Quando uma tabela de preços é arbitrária, ancore o pagamento nos próprios dados de custo do vendedor e comprometa-se previamente a defender o comprador.

A ELAP disse que mais de 200 empregadores, cobrindo cerca de 115.000 trabalhadores e dependentes, a haviam contratado. A Huffines disse que o que a empresa e seus trabalhadores pagaram por custos de saúde permaneceu inalterado por seis anos; o diretor financeiro de um distribuidor do Kansas disse que a ELAP reduziu seus custos de saúde em cerca de um quarto. Um juiz federal de distrito na Geórgia decidiu a favor da ELAP e de seu cliente, uma rede de móveis, em 2012. Os riscos permanecem: cerca de um em cada cinco trabalhadores daquele distribuidor que usaram hospitais recebeu cobrança de saldo, o que pode levar meses para ser resolvido. Os números de custo são autodeclarados pelos clientes.