ELAP、雇用主に請求額ではなく病院の原価に基づく価格を支払うよう指示

NPRは2015年、ペンシルベニア州の小規模な福利厚生コンサルタントであるELAP Servicesについて報じた。同社は2007年、中規模の自己資金型雇用主向けにサービスを開始した。病院の請求書が原価と無関係に見える場合、支払わないというものだ。ELAPは代わりに、病院がメディケアに提出した独自の財務報告書から治療費を推定し、病院が適度な利益を得られるよう余裕分を上乗せし、その金額を支払うよう雇用主に指示する。

仕組みは契約に基づく。ELAPの主要モデルでは、雇用主もその請求管理者も病院と契約を結ばない。雇用主のプラン文書に、従業員の病院請求がどのように払い戻されるかが明記されており、ELAPは法廷でこの方法に法的重みがあると主張してきた。ネットワークがないため、従業員はほぼどの施設でも利用できる。ELAPはすべての病院請求を処理し、総病院請求額に連動した割合の手数料で従業員を債権回収から守る。

従業員300人をカバーするテキサスの自動車販売グループHuffinesは、60万ドル請求された3日間の背骨手術でこれを試した。以前の管理者は、ネットワーク割引を適用してもなお約30万ドルが残ると約束していた。ELAPの分析により2万8,900ドルの小切手が発行され、CFOによれば病院がその後連絡してくることはなかった。

チャージマスターを起点に交渉するのをやめる。病院自身の原価報告書に余裕分を加えて支払額を設定し、その小切手を送る。

病院の定価はインフレのほぼ3倍の速さで上昇しており、HMOや説明責任型医療組織（ACO）にはほとんど効果がなかった。

病院自身のメディケア原価報告書に基づくことで、雇用主は病院由来の防御可能な数字を得られる。

ネットワーク契約がないため、雇用主が請求額を支払う義務は何もない。

ELAPのCEOによれば、病院はほとんど支払いを受け入れており、例外はベンダーの法的バックアップが処理する。

価格表が恣意的な場合、支払いを売り手自身の原価データに基づかせ、買い手を守ることに事前にコミットする。

ELAPによれば、約11万5,000人の従業員と扶養家族をカバーする200社以上の雇用主が同社を採用した。Huffinesは、会社と従業員が医療費として支払った額が6年間変わらなかったと述べた。カンザス州の販売代理店のCFOは、ELAPが医療費を約4分の1削減したと述べた。ジョージア州の連邦地方判事は2012年、ELAPとその家具チェーン顧客に有利な判決を下した。リスクは残る。その販売代理店で病院を利用した従業員の約5人に1人がバランスビリングを受け、解決に数か月かかることがある。コスト数値は顧客による自己申告である。