ELAP dice a los empleadores que paguen a los hospitales un precio basado en el costo, no el cargo facturado

NPR informó en 2015 sobre ELAP Services, un pequeño consultor de beneficios de Pensilvania que lanzó en 2007 un servicio para empleadores autofinanciados de tamaño mediano: cuando una factura hospitalaria parece no guardar relación con el costo, no la pagues. En su lugar, ELAP estima el costo del tratamiento a partir de los propios informes financieros que el hospital presenta a Medicare, añade un margen para que el hospital obtenga una ganancia modesta y le indica al empleador que pague esa cantidad.

El mecanismo es contractual. En el modelo principal de ELAP, ni el empleador ni su administrador de reclamaciones firman contratos con los hospitales; los documentos del plan del empleador especifican cómo se reembolsan las facturas hospitalarias de los trabajadores, lo que, según ha argumentado ELAP ante los tribunales, otorga peso legal al método. No hay red, por lo que los empleados pueden usar casi cualquier centro. ELAP gestiona todas las facturas hospitalarias y defiende a los trabajadores de los cobros por una comisión porcentual vinculada al total de los cargos hospitalarios.

El grupo de concesionarios de Texas Huffines, que cubre a 300 empleados, lo probó con una estancia de tres días por cirugía de espalda facturada en 600.000 dólares. Su administrador anterior prometía descuentos de red que aun así dejarían unos 300.000 dólares. El análisis de ELAP dio lugar a un cheque por 28.900 dólares, y el director financiero dice que el hospital nunca volvió a contactarlos.

Dejar de negociar a partir del chargemaster: fijar el pago a partir de las propias declaraciones de costos del hospital más un margen y enviar ese cheque.

Los precios de lista de los hospitales habían aumentado casi tres veces más rápido que la inflación, y los HMO y las organizaciones de atención responsable habían tenido poco efecto.

Anclarse a los propios informes de costos de Medicare del hospital da al empleador una cifra defendible y proveniente del propio hospital.

Como no hay contrato de red, nada obliga al empleador a pagar el cargo facturado.

Según el director ejecutivo de ELAP, los hospitales aceptan en su mayoría el pago, y el respaldo legal del proveedor se encarga de las excepciones.

Cuando una lista de precios es arbitraria, anclar el pago a los propios datos de costos del vendedor y comprometerse de antemano a defender al comprador.

ELAP dijo que más de 200 empleadores que cubren a unos 115.000 trabajadores y dependientes lo habían contratado. Huffines dijo que lo que la empresa y sus trabajadores pagaron por costos de salud se mantuvo sin cambios durante seis años; el director financiero de un distribuidor de Kansas dijo que ELAP redujo sus costos de salud en aproximadamente una cuarta parte. Un juez federal de distrito en Georgia falló a favor de ELAP y su cliente, una cadena de muebles, en 2012. Persisten riesgos: aproximadamente uno de cada cinco trabajadores de ese distribuidor que usaron un hospital recibieron facturación por saldo, lo que puede tardar meses en resolverse. Las cifras de costos son autodeclaradas por los clientes.