ELAP demande aux employeurs de payer les hôpitaux à un prix fondé sur les coûts, et non selon les montants facturés

NPR a rapporté en 2015 le cas d'ELAP Services, un petit cabinet de conseil en avantages sociaux de Pennsylvanie qui a lancé en 2007 un service destiné aux employeurs auto-assureurs de taille moyenne : lorsqu'une facture hospitalière semble sans rapport avec le coût, ne pas la payer. ELAP estime plutôt le coût du traitement à partir des propres rapports financiers que l'hôpital dépose auprès de Medicare, y ajoute une marge pour que l'hôpital réalise un modeste bénéfice, et indique à l'employeur de payer ce montant.

Le mécanisme est contractuel. Dans le modèle principal d'ELAP, ni l'employeur ni son administrateur de sinistres ne signent de contrats avec les hôpitaux ; les documents du régime de l'employeur précisent comment les factures hospitalières des travailleurs sont remboursées, ce qui, selon ELAP, confère un poids juridique à la méthode, comme il l'a soutenu devant les tribunaux. Il n'y a pas de réseau, de sorte que les salariés peuvent s'adresser à presque n'importe quel établissement. ELAP traite toutes les factures hospitalières et défend les travailleurs contre les procédures de recouvrement moyennant des honoraires en pourcentage liés au total des factures hospitalières.

Le groupe de concessionnaires automobiles texan Huffines, qui couvre 300 salariés, l'a testé sur un séjour de trois jours pour une chirurgie du dos facturé 600 000 dollars. Son précédent administrateur promettait des remises de réseau qui laisseraient malgré tout environ 300 000 dollars à payer. L'analyse d'ELAP a abouti à un chèque de 28 900 dollars, et le directeur financier affirme que l'hôpital ne les a plus jamais contactés.

Cesser de négocier à partir du chargemaster : fixer le paiement à partir des propres déclarations de coûts de l'hôpital, majorées d'une marge, et envoyer ce chèque.

Les prix affichés des hôpitaux avaient augmenté presque trois fois plus vite que l'inflation, et les HMO comme les organisations de soins responsables n'avaient eu que peu d'effet.

S'ancrer sur les propres rapports de coûts Medicare de l'hôpital donne à l'employeur un chiffre défendable, issu de l'hôpital lui-même.

Comme il n'existe pas de contrat de réseau, rien n'oblige l'employeur à payer le montant facturé.

Les hôpitaux acceptent le plus souvent le paiement, selon le PDG d'ELAP, et le soutien juridique du prestataire traite les exceptions.

Lorsqu'une grille tarifaire est arbitraire, ancrer le paiement sur les propres données de coûts du vendeur et s'engager à l'avance à défendre l'acheteur.

ELAP a déclaré que plus de 200 employeurs couvrant environ 115 000 salariés et ayants droit l'avaient engagé. Huffines a indiqué que ce que l'entreprise et ses salariés payaient pour les frais de santé était resté inchangé pendant six ans ; le directeur financier d'un distributeur du Kansas a affirmé qu'ELAP avait réduit ses coûts de santé d'environ un quart. Un juge fédéral de district en Géorgie a statué en faveur d'ELAP et de son client, une chaîne de mobilier, en 2012. Des risques subsistent : environ un salarié sur cinq ayant eu recours à l'hôpital chez ce distributeur a reçu une facture d'équilibrage, dont la résolution peut prendre des mois. Les chiffres de coûts sont déclarés par les clients eux-mêmes.