Le Tamil Nadu a regroupé tous les achats publics de médicaments au sein de la TNMSC et réduit les prix d'environ 30 %

Au début des années 1990, les hôpitaux publics du Tamil Nadu souffraient de pénuries chroniques, d'approvisionnements sporadiques et d'emballages peu sûrs, faciles à détourner, et un scandale de médicaments falsifiés avait révélé l'insuffisance du contrôle qualité. En 1994, l'État a créé la Tamil Nadu Medical Services Corporation en vertu du Companies Act : une entreprise unique achetant les médicaments pour l'ensemble du système public, avec R. Poornalingam comme architecte.

La TNMSC a modifié la structure du marché. Environ 250 génériques essentiels étaient mis en appel d'offres chaque année, les offres techniques étant évaluées avant les offres de prix ; le premier lot de chaque médicament accepté, ainsi que des échantillons aléatoires prélevés dans les entrepôts, étaient testés par un panel d'environ 11 laboratoires ; les fournisseurs défaillants étaient inscrits sur liste noire pour quatre ans (60 à 70 entreprises en 2010). Le conditionnement sous plaquettes et en blisters, étiqueté en anglais et en tamoul, rendait les médicaments publics difficiles à détourner — les patients interrogés lors d'une enquête à Kanchipuram pouvaient nommer leurs médicaments au lieu de décrire des comprimés en vrac enveloppés dans du journal.

Le coup de maître discret fut le livret, inspiré du livret bancaire. Chaque dispensaire, polyclinique et hôpital en recevait un : la demande est faite à l'entrepôt le plus proche, le retrait est consigné, et cette entrée alimente un système d'information de gestion qui suit les stocks dans plus de 25 entrepôts et déclenche le paiement du fournisseur sous 15 jours. La rapidité des paiements et la visibilité des stocks ont mis fin à la fois aux pénuries et aux pots-de-vin que les pénuries justifiaient.

Les résultats furent frappants. Les coûts d'approvisionnement ont baissé d'environ 30 % (l'État a ensuite évoqué 36 % du budget des médicaments économisés). Dix bandes de ciprofloxacine qui coûtaient 525 roupies en 1992-1994 coûtaient 88 roupies en 2002-2003 ; 100 comprimés de norfloxacine sont passés de 290 à 51 roupies. Selon l'enquête NSSO de 2004, le coût moyen des médicaments pour un patient hospitalisé dans un hôpital public du Tamil Nadu était de 102 roupies, contre 3 268 roupies en Haryana et 3 187 roupies au Rajasthan. Le ministère fédéral de la Santé de l'Inde a adopté ce modèle comme référence nationale.

Achats centralisés, tests impitoyables, gestion des stocks par livret

Le regroupement d'environ 250 appels d'offres en un acheteur unique a mis fin à la faible position de négociation de chaque hôpital et a rendu la demande totale de l'État visible aux fournisseurs concurrents.

L'évaluation des offres d'abord techniques puis de prix empêchait les fournisseurs non qualifiés de l'emporter sur le seul critère du prix ; les tests du premier lot et les tests aléatoires en entrepôt empêchaient la qualité de se dégrader après l'attribution du marché.

Le paiement sous 15 jours a supprimé le prétexte des retards de paiement qui, historiquement, facilitait les pots-de-vin, tandis que la liste noire de quatre ans rendait un lot défaillant ruineusement coûteux.

Le livret a transformé des milliers de dispensaires en capteurs d'inventaire en temps réel, de sorte que les réapprovisionnements reposaient sur les retraits enregistrés plutôt que sur des appels téléphoniques et des suppositions.

Le conditionnement sous blister et l'étiquetage en tamoul ont fermé la faille de détournement qui avait fait des médicaments publics une source d'approvisionnement en gros pour les vendeurs privés.

La réforme des marchés publics repose sur la question de savoir qui détient l'information : mutualiser la demande, payer rapidement, tester les lots, donner à chaque dispensaire un livret qui rend les stocks visibles. Tout acheteur fragmenté peut reproduire ces quatre mesures.

La TNMSC fonctionne toujours trois décennies plus tard : sa note de politique 2024-2025 recense 313 médicaments essentiels, 280 articles chirurgicaux et 326 médicaments de spécialité répartis dans 32 entrepôts, et en 2024, elle a repris l'achat de médicaments antituberculeux lorsque l'approvisionnement central a échoué. Le ministère fédéral de la Santé a consulté les fondateurs de la TNMSC pour les achats nationaux de médicaments contre la tuberculose, le paludisme et les vaccins ; des sociétés inspirées de ce modèle se sont répandues dans les États indiens et à l'étranger. Le dispositif n'est pas sans défauts — un audit de la CAG en 2024 a signalé 11,12 crore de roupies de médicaments à durée de conservation courte expirant en stock — mais la Banque mondiale et l'OMS ont à plusieurs reprises approuvé ce mécanisme.