California paga tarjetas de regalo a pacientes de metanfetamina y cocaína por pruebas de drogas limpias

El manejo de contingencias —dar a las personas tarjetas de regalo de comercios minoristas, normalmente por valor inferior a 30 dólares, a cambio de pruebas de drogas negativas— se remonta a la década de 1980 y es el tratamiento más eficaz conocido para la adicción a la metanfetamina y la cocaína, para las que no existe ningún medicamento aprobado por la FDA. Los pacientes se someten a pruebas periódicas durante varios meses; cada resultado negativo les hace ganar una tarjeta de regalo, y los pagos aumentan con cada prueba. Los investigadores descubrieron que las personas tienen el doble de probabilidades de dejar de consumir metanfetamina o cocaína con tarjetas de regalo que con el asesoramiento tradicional; los científicos plantean la hipótesis de que la recompensa inmediata sustituye al subidón de dopamina del consumo.

Sin embargo, los proveedores lo descartaron durante décadas —«esto no es tratamiento, es simplemente pagar a la gente para que no consuma drogas», como recordaba haber oído Rick Rawson, profesor emérito de psicología de la UCLA— y las preocupaciones por el fraude frenaron su adopción. El revés que perduró fue Medicaid: Rawson convenció a los responsables sanitarios de California para financiar un programa piloto en 2005, pero los funcionarios sanitarios federales advirtieron de que infringía las normas contra los médicos que atraen a pacientes y facturan a Medicaid por una atención que nunca prestaron, y el piloto se canceló. «Prácticamente me había dado por vencido», dijo Rawson.

Fuera del Departamento de Asuntos de los Veteranos, que ofrece manejo de contingencias desde 2011, el tratamiento permaneció inactivo durante casi una década, hasta que el fentanilo en el suministro de drogas empezó a matar a consumidores de estimulantes y las actitudes cambiaron. En cuatro años, varios estados financiaron programas con subvenciones federales o con dinero de sentencias judiciales de fabricantes de opioides. California, donde las muertes por sobredosis relacionadas con la metanfetamina se han disparado, pidió al gobierno federal que le permitiera convertirse en el primer estado en pagar el manejo de contingencias con dólares de Medicaid.

La administración Biden dio luz verde al plan dentro del paquete CalAIM de California de servicios no tradicionales. En virtud del programa, lanzado en 2023, las tarjetas de regalo empiezan en 10 dólares por prueba de orina sin estimulantes y suben hasta 26,50 dólares; un paciente que dé negativo en todas las pruebas durante seis meses puede ganar hasta 599 dólares.

Recompensar la propia prueba negativa: las tarjetas de regalo, que empiezan en 10 dólares y suben hasta 26,50 dólares, hacen que la abstinencia pague de inmediato, sustituyendo el golpe de dopamina de la droga

La adicción a los estimulantes no tenía medicación, así que la única herramienta basada en la evidencia era conductual: refuerzo positivo inmediato por pruebas limpias.

Las recompensas llegan minutos después del resultado de la prueba, en el momento en que el cerebro registra la victoria: la misma inmediatez que proporciona la droga.

Los pagos escalonados hacen que cada prueba limpia consecutiva valga más que la anterior, recompensando las rachas en lugar del cumplimiento puntual.

El obstáculo era la facturación, no la evidencia: las normas de Medicaid contra el fraude no podían tratar una recompensa equivalente a efectivo como atención, hasta que California obtuvo una excepción pionera en el país.

Pagar por el resultado, no por el servicio: una recompensa que llega minutos después de la conducta que se quiere puede superar a una terapia que llega semanas después, si se puede sobrevivir a la objeción de que «esto es soborno».

El programa de California se lanzó en 2023 como parte de CalAIM, con pagos de hasta 599 dólares por seis meses de pruebas limpias; está por ver si eso es suficiente dinero para persuadir a la gente de dejarlo. El Departamento de Asuntos de los Veteranos aplica el mismo enfoque desde 2011, y otros estados han financiado programas mediante subvenciones federales y dinero de litigios sobre opioides.