캘리포니아, 마약 검사 음성 판정 받은 메스암페타민·코카인 환자에게 상품권 지급

대개 30달러 미만의 소매 상품권을 음성 마약 검사와 교환해 주는 '조건부 관리(contingency management)'는 1980년대까지 거슬러 올라가며, FDA 승인 약물이 없는 메스암페타민과 코카인 중독에 대해 알려진 가장 효과적인 치료법이다. 환자들은 수개월에 걸쳐 정기적으로 검사를 받고, 음성 결과마다 상품권을 받으며, 검사할 때마다 지급액이 늘어난다. 연구자들은 상품권을 받는 사람들이 전통적인 상담을 받는 사람들보다 메스암페타민이나 코카인 사용을 중단할 확률이 두 배 높다는 것을 발견했다. 과학자들은 즉각적인 보상이 약물 사용의 도파민 분출을 대체한다고 가설을 세운다.

그러나 의료 제공자들은 수십 년 동안 이를 외면했다. UCLA 심리학 명예교수 릭 롤슨(Rick Rawson)이 들었던 말을 회상하기를, "이건 치료가 아니라 그저 사람들에게 마약을 하지 않는 대가로 돈을 주는 것"이라는 것이었다. 사기 우려도 도입을 가로막았다. 발목을 잡은 걸림돌은 메디케이드였다. 롤슨은 2005년 캘리포니아 보건 당국을 설득해 시범 사업에 자금을 지원하도록 했지만, 연방 보건 당국은 의사가 환자를 유인하고 실제로 제공하지 않은 진료에 대해 메디케이드 청구를 하는 것을 금지하는 규정에 위배된다고 경고했고, 시범 사업은 중단되었다. 롤슨은 "나는 거의 포기했었다"고 말했다.

2011년부터 조건부 관리를 제공해 온 재향군인부(VA)를 제외하면, 이 치료법은 거의 10년 동안 잠들어 있었다. 그러다 마약 공급망에 유입된 펜타닐이 각성제 사용자들을 죽이기 시작하면서 인식이 바뀌었다. 4년 만에 여러 주가 연방 보조금이나 오피오이드 제조업체에 대한 법원 판결 자금으로 프로그램에 자금을 지원했다. 메스암페타민 관련 과다복용 사망자가 급증한 캘리포니아는 연방 정부에 메디케이드 자금으로 조건부 관리를 지불하는 첫 번째 주가 되도록 허용해 달라고 요청했다.

바이든 행정부는 캘리포니아의 비전통적 서비스 패키지인 CalAIM 안에서 이 계획을 승인했다. 2023년에 시작된 이 프로그램에서 상품권은 각성제 음성 소변 검사당 10달러에서 시작해 26.50달러까지 올라가며, 6개월 동안 매번 음성 판정을 받은 환자는 최대 599달러를 받을 수 있다.

음성 검사 자체에 보상하라: 10달러에서 시작해 26.50달러까지 올라가는 상품권은 금욕에 즉각적인 보상을 제공하여 약물의 도파민 효과를 대체한다

각성제 중독에는 약물이 없었기 때문에 유일한 근거 기반 도구는 행동적 접근이었다: 깨끗한 검사에 대한 즉각적인 긍정적 강화.

보상은 검사 결과가 나온 지 몇 분 후, 뇌가 승리를 인식하는 순간에 도착한다. 이는 약물이 제공하는 것과 같은 즉각성이다.

지급액이 늘어나면 연속된 각 음성 검사가 이전보다 더 가치 있게 되어, 일회성 순응이 아니라 연속 기록에 보상을 준다.

걸림돌은 근거가 아니라 청구였다: 사기를 방지하기 위한 메디케이드 규정은 현금에 준하는 보상을 진료로 취급할 수 없었지만, 캘리포니아가 미국 최초의 예외를 얻어냈다.

서비스가 아니라 결과에 비용을 지불하라: 원하는 행동 후 몇 분 안에 도착하는 보상은 몇 주 후에 도착하는 치료를 이길 수 있다 — '이건 뇌물'이라는 반대를 견딜 수 있다면.

캘리포니아의 프로그램은 2023년 CalAIM의 일부로 시작되었으며, 6개월간 깨끗한 검사에 대해 최대 599달러를 지급한다. 그 금액이 사람들을 설득해 금욕하게 하기에 충분한지 여부는 아직 지켜봐야 한다. 재향군인부는 2011년부터 같은 접근법을 운영해 왔고, 다른 주들은 연방 보조금과 오피오이드 소송 자금으로 프로그램에 자금을 지원해 왔다.