Califórnia paga cartões-presente a pacientes usuários de metanfetamina e cocaína por exames de drogas negativos

O manejo de contingências — dar às pessoas cartões-presente de varejo, geralmente no valor de menos de US$ 30, em troca de exames de drogas negativos — remonta aos anos 1980 e é o tratamento mais eficaz conhecido para a dependência de metanfetamina e cocaína, para a qual não existe medicamento aprovado pela FDA. Os pacientes são testados regularmente ao longo de vários meses; cada resultado negativo rende um cartão-presente, e os pagamentos aumentam a cada teste. Pesquisadores descobriram que as pessoas têm duas vezes mais probabilidade de parar de usar metanfetamina ou cocaína com cartões-presente do que com o aconselhamento tradicional; os cientistas levantam a hipótese de que a recompensa imediata substitui a descarga de dopamina do uso.

No entanto, os prestadores de serviços descartaram a abordagem por décadas — "isso não é tratamento, é simplesmente pagar as pessoas para não usarem drogas", como recordou ter ouvido Rick Rawson, professor emérito de psicologia da UCLA — e as preocupações com fraudes impediram sua adoção. O revés que perdurou foi o Medicaid: Rawson convenceu autoridades de saúde da Califórnia a financiar um projeto-piloto em 2005, mas autoridades federais de saúde alertaram que ele infringia regras contra médicos que atraem pacientes e cobram do Medicaid por cuidados que nunca prestaram, e o projeto-piloto foi encerrado. "Eu praticamente já tinha desistido", disse Rawson.

Fora do Departamento de Assuntos dos Veteranos, que oferece o manejo de contingências desde 2011, o tratamento ficou adormecido por quase uma década — até que o fentanil no suprimento de drogas começou a matar usuários de estimulantes e as atitudes mudaram. Em quatro anos, vários estados financiaram programas com subsídios federais ou com recursos de decisões judiciais contra fabricantes de opioides. A Califórnia, onde as mortes por overdose envolvendo metanfetamina dispararam, pediu ao governo federal que a deixasse se tornar o primeiro estado a pagar pelo manejo de contingências com recursos do Medicaid.

O governo Biden aprovou o plano dentro do pacote CalAIM da Califórnia de serviços não tradicionais. No âmbito do programa, lançado em 2023, os cartões-presente começam em US$ 10 por exame de urina sem estimulantes e sobem até US$ 26,50; um paciente que testar negativo todas as vezes durante seis meses pode ganhar até US$ 599.

Recompensar o próprio teste negativo: cartões-presente que começam em US$ 10 e sobem até US$ 26,50 fazem a abstinência valer a pena imediatamente, substituindo o efeito de dopamina da droga

A dependência de estimulantes não tinha medicamento, então a única ferramenta baseada em evidências era comportamental: reforço positivo imediato por exames limpos.

As recompensas chegam minutos após o resultado do exame, no momento em que o cérebro registra a conquista — a mesma imediatidade que a droga proporciona.

Pagamentos crescentes fazem cada exame limpo consecutivo valer mais que o anterior, recompensando sequências em vez de uma conformidade isolada.

O obstáculo era o faturamento, não as evidências: as regras do Medicaid contra fraudes não podiam tratar uma recompensa equivalente a dinheiro como cuidado, até que a Califórnia obteve uma exceção inédita no país.

Pague pelo resultado, não pelo serviço: uma recompensa que chega minutos após o comportamento desejado pode superar uma terapia que chega semanas depois — se você conseguir sobreviver à objeção de que "isso é suborno".

O programa da Califórnia foi lançado em 2023 como parte do CalAIM, com pagamentos de até US$ 599 por seis meses de exames limpos; resta saber se esse valor é suficiente para persuadir as pessoas a parar. O Departamento de Assuntos dos Veteranos aplica a mesma abordagem desde 2011, e outros estados financiaram programas por meio de subsídios federais e de recursos de litígios sobre opioides.